Afvisning af dækning for knækket tandprotese på grund af forudgående behandlingsbehov

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning fra sin ulykkesforsikring for en tandskade, der opstod ved et fald. Forsikringsselskabet afviste kravet med henvisning til, at der allerede før ulykken var et eksisterende behov for tandbehandling.

Sagens forløb

Den 23. december 2008 faldt klageren ned ad en trappe, slog ansigtet mod en bil og beskadigede sin tandprotese i undermunden. Han anmeldte skaden til sit forsikringsselskab, Privatsikring, den 4. januar 2009.

Parternes argumenter

Klageren mente, at skaden skulle dækkes af ulykkesforsikringen. Han anførte, at den ødelagte protese kun var 5-6 år gammel og fremlagde som dokumentation et certifikat fra en tandlæge i Iran dateret juli 2004. Han mente, at selskabet havde misforstået situationen og forvekslet den ødelagte protese med en ældre protese i overmunden.

Forsikringsselskabet afviste dækning baseret på en vurdering fra deres tandlægekonsulent. Selskabet argumenterede for, at:

• Der længe før ulykken var et betydeligt behov for at udskifte protesen.
• Klagerens egen tandlægejournal fra 2006 viste, at protesen havde dårlig pasform, og at det var aftalt at fremstille en ny.
• Klageren var blevet frarådet at benytte protesen på grund af dens dårlige tilstand og risiko for brud.

Selskabet konkluderede, at ulykken hverken havde fremkaldt, forværret eller fremskyndet et allerede eksisterende og planlagt behandlingsbehov. Det fremlagte certifikat fra Iran ændrede ikke på denne vurdering.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse om at afvise dækning. Nævnet lagde afgørende vægt på oplysningerne i klagerens egen tandlægejournal.

Af journalen fremgik det, at der længe før ulykkestilfældet i december 2008 var et anerkendt og påtrængende behov for at udskifte den pågældende tandprotese. Allerede i december 2006 blev det konstateret, at protesen havde en meget dårlig pasform, og det blev aftalt at fremstille en ny. Klageren blev desuden informeret om risikoen for brud og frarådet at bruge protesen mere end højst nødvendigt.

Forsikringsbetingelserne fastsætter, at erstatningen kan reduceres eller helt bortfalde, hvis tændernes eller protesens tilstand var forringet inden ulykkestilfældet. Da behovet for en ny protese eksisterede i betydeligt omfang før skaden, konkluderede nævnet, at ulykken ikke havde fremkaldt, forværret eller fremskyndet behandlingsbehovet.

På denne baggrund kunne klagen ikke tages til følge.