Afvisning af dækning for uarbejdsdygtighed på grund af eksisterende lidelser og undtagelser i policen

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling fra en tillægsforsikring for uarbejdsdygtighed hos Europæiske Rejseforsikring A/S. Forsikringstageren mener sig berettiget til dækning efter en anmeldt uarbejdsdygtighed, som han primært henfører til en knæskade opstået i januar 2007.

Parternes Standpunkter

Klagerens påstande: Klageren kræver udbetaling fra sin forsikring. Han anfører, at hans uarbejdsdygtighed skyldes en knæskade efter et fald. Han gør desuden gældende, at hans forsikring har været i kraft siden 2004.

Selskabets påstande: Selskabet afviser dækning med henvisning til, at uarbejdsdygtigheden ikke skyldes den anmeldte knæskade, men derimod en række andre lidelser, som er undtaget i forsikringsbetingelserne. Selskabet fremhæver følgende punkter:

• Klagerens sygemelding startede allerede den 1. november 2005, primært på grund af en ryglidelse og en psykisk lidelse (depression).
• Både ryglidelser og psykiske lidelser er eksplicit undtaget fra dækning.
• Klagerens knæproblemer eksisterede før tegningen af den gældende police og er derfor heller ikke dækningsberettigede.
• Den relevante police trådte i kraft den 1. oktober 2005, da en tidligere police fra 2004 var ophørt grundet manglende betaling.

Sagens Forløb og Dokumentation

Klageren underskrev en forsikringsbegæring den 27. september 2005, hvor han oplyste om eksisterende rygproblemer, nakkeproblemer og slidgigt. Forsikringen trådte i kraft den 1. oktober 2005.

Lægelige oplysninger i sagen dokumenterer en længere sygehistorik forud for og efter forsikringens tegning:

Klageren anmeldte uarbejdsdygtighed den 27. juli 2007 med henvisning til et fald den 19. januar 2007, men lægeattester bekræfter, at han på dette tidspunkt allerede havde været sygemeldt i over et år.

Ankenævnet giver ikke klageren medhold.

Nævnet lægger indledningsvist til grund, at forsikringen er tegnet med ikrafttrædelse den 1. oktober 2005. En tidligere police fra 2004 var bortfaldet grundet manglende præmiebetaling.

Ifølge den gældende police og de tilhørende forsikringsbetingelser er der en række klare undtagelser for dækning. Forsikringen dækker ikke uarbejdsdygtighed, der skyldes:

• Lidelser relateret til piskesmældslæsion eller slidgigt.
• Alle mentale tilstande, herunder stress, depression og angst.
• Alle tilstande forbundet med ryggen eller rygraden.
• Enhver fysisk eller psykisk lidelse, som sikrede har søgt eller modtaget behandling for inden for de 12 måneder forud for forsikringens ikrafttrædelse.

Nævnet konstaterer, at klageren blev sygemeldt den 1. november 2005, hvilket var før den anmeldte knæskade fra den 19. januar 2007. Sygemeldingen kan derfor ikke skyldes denne hændelse. Det er derimod dokumenteret, at uarbejdsdygtigheden hovedsageligt skyldtes klagerens ryg- og psykiske lidelser. Da begge disse lidelser er direkte undtaget i forsikringsdækningen, finder nævnet, at selskabet var berettiget til at afvise udbetaling.