Topdanmark Forsikring: Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom pga. manglende helbredsoplysninger

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S, hvor forsikringstageren mener sig berettiget til udbetaling under en forsikringsdækning for kritisk sygdom efter at have fået en blodprop. Topdanmark har afvist udbetaling med den begrundelse, at der ikke foreligger en gyldig forsikringsaftale, da selskabet ikke har modtaget de nødvendige helbredsoplysninger.

Sagens omstændigheder

• Klageren var ansat hos S. Byg A/S, som havde en pensionsordning hos Topdanmark med forsikringsdækning for kritisk sygdom.
• Klageren fik en blodprop den 15. maj 2007, mens han var ansat hos S. Byg A/S.
• Topdanmark afviste udbetaling, da de mente at mangle helbredsoplysninger fra klageren.
• Klageren anførte, at han havde indsendt helbredsoplysninger, herunder en 10-års helbredserklæring i juni 2006 og en helbredserklæring samt blodtryksattest i januar 2007.
• Klageren havde tidligere fået dækket en forundersøgelse og MR-scanning under samme forsikring i april 2007.
• Topdanmark hævdede at have efterspurgt yderligere helbredsoplysninger i april, maj og juni 2007, hvilket klageren bestrider at have modtaget før efter blodproppen.

Parternes argumenter

• Klagerens påstand: Klageren kræver, at Topdanmark tilpligtes at betale 100.000 kr. med tillæg af procesrente, subsidiært at tilbagebetale forsikringspræmien.
• Klagerens anbringender:
• Løbende indbetalinger til pensions- og forsikringsordninger.
• Indsendelse af 10-årig helbredserklæring.
• Manglende oplysning om yderligere krav før blodproppen.
• Tidligere dækning under forsikringen.
• Klageren er forbruger og lægmand.
• Topdanmarks påstand: Afvisning af kravet om udbetaling af kritisk sygdomsdækningen.
• Topdanmarks anbringender:
• Forsikringsbegivenheden indtrådte før de nødvendige helbredsoplysninger var modtaget og forsikringen trådt i kraft.
• Dækningen af forundersøgelse og MR-scanning var en fejl.
• Klageren havde ingen grund til at tro, at han var dækket af forsikringen.

Supplerende oplysninger

• Klageren har været ansat hos S. Byg A/S siden 1998 og omfattet af virksomhedens forsikringsordninger siden 2003.
• Klageren har løbende indleveret helbredsoplysninger til Topdanmark, også i forbindelse med private forsikringer.
• Topdanmark præciserede, at de tidligere forsikringer (Spar Top Plus og Spar Top Pension) ikke er relevante for sagen.
• Topdanmark anfører, at helbredsoplysninger skal afgives i umiddelbar forbindelse med etablering af en forsikring.

Ankenævnet bestemmer, at Topdanmark Forsikring A/S skal foretage en helbredsbedømmelse af klageren baseret på de helbredsoplysninger, der forelå den 1/9 2006. Nævnet begrunder afgørelsen med, at klagerens helbredsoplysninger blev for gamle udelukkende som følge af selskabets egen langsommelige sagsbehandling. Nævnet vurderer, at selskabet burde have anmodet om yderligere oplysninger allerede den 1/7 2006, hvilket med klagerens svartid ville have muliggjort en bedømmelse pr. 1/9 2006.