Uenighed om fastsættelse af méngrad efter rygskade med fradrag for forudbestående lidelser
Dato
4. november 2009
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Ulykke
Afgørelse
Selskab medhold
Firma navn
Alm. Brand
Dokument
Lovreferencer
En forsikringstager klager over Alm. Brand Forsikring A/S' fastsættelse af méngraden efter en rygskade. Selskabet havde oprindeligt afvist dækning med henvisning til forudbestående lidelser, men sagen blev efterfølgende forelagt Arbejdsskadestyrelsen for en bindende vurdering.
Sagsforløb og Vurderinger
Klageren pådrog sig den 5. februar 2006 et traume mod ryggen, da han blev ramt af en gren under træfældning. Sagen blev indbragt for Ankenævnet, som anmodede Arbejdsskadestyrelsen om en udtalelse. Vurderingerne af méngraden udviklede sig som følger:
| Vurdering af | Dato | Méngrad | Begrundelse |
|---|---|---|---|
| Arbejdsskadestyrelsen (1. vurdering) | 23. februar 2009 | 20 % | Vurderet jf. Erstatningsansvarsloven § 4 på baggrund af svære, daglige rygsmerter med udstråling og bevægereduktion. Der blev antaget fuld årsagssammenhæng. |
| Arbejdsskadestyrelsen (2. vurdering) | 9. juli 2009 | 15 % | De samlede gener blev fortsat vurderet til 20 %, men der blev foretaget et skønsmæssigt fradrag på 5 % for forudbestående, periodiske lænderyghold. |
Parternes Standpunkter
Selskabet mente, at den første vurdering fra Arbejdsskadestyrelsen var baseret på et forkert grundlag, da den ikke tog højde for klagerens dokumenterede rygproblemer, der gik tilbage til 1997. Selskabet accepterede den reviderede vurdering på 15 % og tilbød at udbetale erstatning i overensstemmelse hermed.
Klageren fastholdt, at han ikke havde forudbestående lidelser i ryggen og var derfor uenig i fradraget.
Forsikringsbetingelser
Af policens vilkår fremgår det, at méngradens størrelse skal fastsættes af Arbejdsskadestyrelsen, hvis en af parterne forlanger det, og at denne afgørelse er bindende for begge parter.
Ankenævnet tager ikke klagen til følge.
Nævnet baserer sin afgørelse på de foreliggende lægelige oplysninger og især på Arbejdsskadestyrelsens endelige vurdering. Ifølge sagens forsikringsbetingelser er Arbejdsskadestyrelsens fastsættelse af méngraden bindende for begge parter, når en af parterne anmoder om det.
Arbejdsskadestyrelsen har efter en genvurdering, hvor der blev taget højde for klagerens forudbestående lidelser, fastsat den ulykkesbetingede méngrad til 15 %. Selskabets afgørelse om at udbetale erstatning i overensstemmelse hermed, kan derfor ikke kritiseres.
Klageren har som følge heraf modtaget korrekt erstatning svarende til et varigt mén på 15 %.
Lignende afgørelser
