Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom - spørgsmål om diagnosetidspunkt

Klageren havde en gruppeforsikring hos PKA+Pension med dækning for visse kritiske sygdomme. Klageren søgte om udbetaling af forsikringssummen efter at have fået konstateret blivende følger efter hjerne- og hjernehindebetændelse. Selskabet afviste udbetalingen med henvisning til, at diagnosen var stillet, før dækningen for denne kritiske sygdom blev omfattet af forsikringen.

Sagens omstændigheder:

• Klageren ansøgte om udbetaling den 4. december 2007 og angav, at diagnosen "blivende følger efter hjerne- og hjernehindebetændelse" var stillet den 12. november 2007.
• Tidligere journaler fra Århus Sygehus indikerede en mulig serøs meningit efter en rejse i Sydamerika i januar 2007, samt føleforstyrrelser og koncentrationsbesvær.
• I september 2007 blev klagerens kognitive klager vurderet som følger efter en infektion i centralnervesystemet (CNS).
• Selskabet afslog udbetalingen den 6. februar 2008, da diagnosen ikke var på listen over kritiske sygdomme på det tidspunkt, hvor diagnosen blev stillet.
• Klageren anførte, at det var de varige følger efter hjerne- og hjernehindebetændelse, der var diagnosen ifølge punkt M, og at denne diagnose først blev stillet den 15. november 2007.
• Selskabet indhentede en udtalelse fra Videncenter for Helbred og Forsikring, som vurderede, at kriterierne for udbetaling ikke var opfyldt, da klageren i november 2006 fik diagnosticeret Rickettsiose og havde følger i form af svimmelhed, koncentrationsbesvær, føleforstyrrelser og sensomotoriske symptomer. Sygdommen var ikke omfattet af betingelserne på diagnosetidspunktet.
• Selskabet fastholdt sin afgørelse.

Parternes argumenter:

• Klageren anførte, at diagnosen "blivende følger efter hjerne- og hjernehindebetændelse" først blev stillet i november 2007, hvor denne diagnose var på listen over kritiske sygdomme.
• Selskabet fastholdt, at den oprindelige diagnose (Rickettsiose) blev stillet i november 2006, før dækningen for blivende følger efter hjerne- og hjernehindebetændelse trådte i kraft den 1. januar 2007. Selskabet henviste til § 9, stk. 1, i forsikringsbetingelserne, som fastslår, at diagnosen skal være stillet inden for de afgrænsede sygdomsområder for at berettige til udbetaling.

Ankenævnet bestemte, at PKA+Pension skulle anerkende klagerens diagnose "blivende følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse (inkl. TBE)" som dækningsberettigende under den tegnede forsikring og udbetale sum ved kritisk sygdom med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde til grund, at forsikrede den 10/11 2006 fik stillet diagnosen Rickettsiose uden specifikation, men at der kun var mistanke om rickettsiainfektion.
• Gruppelivsforsikringen blev udvidet med dækning for blivende følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse pr. 1/1 2007.
• Diagnosen under punkt M i forsikringsbetingelserne er "blivende følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse".
• Denne diagnose blev først lægeligt indiceret i september 2007 og dermed efter indsættelsen i forsikringsbetingelserne af de nye diagnoser.
• Selskabet havde derfor været uberettiget til at afvise dækning.