Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet manglende diagnose i forsikringstiden

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Pensionskassen for Socialrådgivere, Socialpædagoger og Kontorpersonale v/PKA har afvist at udbetale forsikringssummen for en anmeldt kritisk sygdom (godartet svulst i hjernen).

Sagens omstændigheder

• Klageren ansøgte den 11/2 2015 om udbetaling af sum ved visse kritiske sygdomme, efter at hun havde fået fjernet en tumor fra hjernestammen den 2/12 2014, og diagnosen blev stillet den 30/6 2014.
• Klagerens indbetalinger til pensionsordningen stoppede pr. 1/8 2013, og hun blev gjort opmærksom på, at hendes dækninger ville blive sat ned, og hendes forsikringer ved visse kritiske sygdomme og død helt ville bortfalde pr. 1/8 2014, hvis hun ikke tog stilling til sin pensionsordning. Klageren kontaktede ikke selskabet, og hendes forsikring ved visse kritiske sygdomme ophørte pr. 1/8 2014.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose i forsikringstiden.

Klagerens påstande og argumenter

• Klagerens advokat anførte, at diagnosen blev stillet den 3/7 2014 ud fra symptomer og MR-scanning, og at operationen først fandt sted den 2/12 2014 på grund af ressourcemæssige spørgsmål.
• Advokaten gjorde gældende, at betingelserne for dækning var opfyldt, da diagnosen var stillet inden forsikringens ophør, og at en méngrad på mindst 15% var konstateret.
• Det blev fremhævet, at det ikke fremgik eksplicit af betingelserne, at man fortsat skulle være medlem eller hvilende medlem på tidspunktet, hvor følgetilstanden vurderes rimelig stabil.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet anførte, at klagerens gruppeforsikringer var stoppet, da hun ikke havde taget stilling til sin pensionsordning.
• Selskabet henviste til, at der først ved den histologiske undersøgelse i december 2014 blev fastslået, at der var tale om en godartet tumor.
• Selskabet gjorde gældende, at klageren ikke opfyldte betingelserne for dækning ved visse godartede svulster i hjernen, da hverken diagnosen eller de svære blivende følger var konstateret i forsikringstiden.
• Selskabet henviste til en tidligere kendelse, hvor nævnet udtalte, at det er afgørende, at de svære blivende følger var til stede i forsikringstiden.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hun inden forsikringstidens ophør den 1/8 2014 med den fornødne sikkerhed havde fået stillet en diagnose, der opfyldte kravene i forsikringsbetingelsernes punkt A, om visse godartede svulster i hjerne eller rygmarv. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at det af journalnotat af 3/7 2014 fremgik, at der på MR-scanningen foretaget den 23/6 2014 sås en proces, og at det mest sandsynlige var, at det drejede sig om et epidermoid, til trods for, at det ikke havde højt signal på den diffusionsvægtede sekvens. Nævnet lagde videre vægt på, at det af journalnotat af 7/10 2014 fremgik, at MR-scanning af cerebrum havde vist en lidt diffust udbredende proces, og at der var mistanke om et epidermoid. Nævnet lagde endvidere vægt på, at vævsprøven udtaget den 2/12 2014 havde vist, at der ikke var noget malignt, og at det var foreneligt med at dreje sig om en cyste, mest sandsynligt en epidermoid cyste. På denne baggrund kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde dækning med henvisning til, at der i forsikringstiden ikke var stillet en dækningsberettigende diagnose med den fornødne sikkerhed.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.