PHI Pension: Afvisning af dækning for tab af erhvervsevne ved Menières sygdom

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod PHI Pension vedrørende selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning for et anmeldt tab af erhvervsevne. Klageren, der er født i 1950 og har arbejdsmarkedspension i PHI Pension, søgte om bidragsfritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne i juni 2006, idet hun lider af Menières sygdom og har været sygemeldt siden december 2005.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev omfattet af en obligatorisk pensionsordning i 2001 som led i sin ansættelse som tobaksarbejder.
• Lægejournaler beskriver klagerens symptomer som ukarakteristisk svimmelhed, tinnitus og problemer med at følge undertekster på TV. Neurologiske undersøgelser viste mistanke om en venstresidig indreørepåvirkning og let sensorisk neuropati.
• CT- og MR-scanninger af hjernen viste normale forhold, dog med enkelte hvidsubstansforandringer.
• En ørelæge diagnosticerede Menières sygdom i juni 2006, og klageren blev behandlet medicinsk.
• En socialmedicinsk speciallægeundersøgelse i april 2007 konkluderede, at klageren havde en ganske ringe funktionsevne og depressive træk, men ikke tungere depression.
• En arbejdsprøvning i perioden marts-april 2007 viste, at klageren ikke opfyldte arbejdsmarkedets krav til beskæftigelse, hverken på almindelige vilkår eller på fleksjobvilkår.
• Klageren blev bevilget førtidspension pr. 1. september 2007.

Parternes argumenter

• Klagerens advokat argumenterede for, at selskabet skulle anerkende, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad siden 1. september 2007, baseret på den foreliggende udredning og arbejdsprøvning. Advokaten fremhævede, at selv simple arbejdsopgaver ikke kunne magtes af klageren.
• Selskabet fastholdt, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad, og at tilkendelse af førtidspension ikke automatisk betyder en erhvervsevnenedsættelse på 2/3 på grund af sygdom eller ulykke. Selskabet tilbød dog at indhente en psykiatrisk speciallægeerklæring.
• En psykiatrisk speciallægeerklæring fra maj 2008 diagnosticerede klageren med en depressiv enkeltepisode af svær grad og anbefalede antidepressiv behandling.
• Selskabet anførte efterfølgende, at den nye speciallægeerklæring ikke kunne danne grundlag for Ankenævnets behandling, da den vedrørte tiden efter selskabets afgørelse. Selskabet fastholdt, at der ikke forelå en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed forud for selskabets afgørelse den 12. december 2007.

Nævnet fandt, at klagerens erhvervsevnetab på grund af sygdom oversteg 2/3, men at det ikke var godtgjort, at erhvervsevnetabet var varigt. Selskabet var herefter forpligtet til at yde klageren præmiefritagelse i overensstemmelse med pensionsregulativets § 7, stk. 1, mens nævnet ikke kunne pålægge selskabet at udbetale invalidesum.

Som følge heraf blev det bestemt, at PHI Pension skulle anerkende, at nævnet træffer afgørelse i sagen på grundlag af alle oplysninger fremkommet inden nævnsmødet, og at selskabet skulle yde klageren bidragsfritagelse i overensstemmelse med pensionsregulativets § 7, stk. 1. Klagen vedrørende invalidesum blev ikke taget til følge.