Danica Pension: Afvisning af præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret mod Danica Pension vedrørende afvisning af præmiefritagelse og udbetaling af forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne efter den 1/9 2005.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1945 og uddannet revisor, anmeldte i marts 2004, at han siden den 2/1 2004 havde været sygemeldt på grund af arbejdsbetinget stress.
• Selskabet ydede præmiefritagelse og udbetalte forsikringsydelse ved midlertidig uarbejdsdygtighed fra karensperiodens udløb den 2/4 2004 til den 1/9 2005.
• Selskabet afviste at yde forsikringsdækning efter den 1/9 2005 med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen.
• Klageren havde før uarbejdsdygtighedens indtræden arbejdet ca. 80 timer ugentlig som leder og oppebar en månedlig bruttoindtægt på ca. 70.000 kr. med tillæg af pensionsbidrag på 12 % samt fri bil og telefon m.v.
• Klageren fik ved kommunal afgørelse af 14/7 2005 tilkendt offentlig førtidspension med virkning fra den 1/8 2005.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at Danica Pension ikke havde redegjort for grundlaget for vurderingen af den generelle erhvervsevne, og at selskabet ikke havde foretaget en konkret vurdering af, hvad klageren var i stand til at tjene under hensyn til hans helbredstilstand, alder, uddannelse og tidligere virksomhed.
• Klageren fremhævede, at samtlige læge- og socialfaglige personer samstemmende anførte, at han ikke på nogen måde kunne varetage arbejde, og at tilkendelsen af offentlig førtidspension alene var sket af helbredsmæssige årsager.
• Selskabet fastholdt, at vurderingen af den generelle erhvervsevne ikke længere var begrænset til, om klageren kunne arbejde som direktør, men om han på grund af sygdom evnede at tjene halvdelen af den indtægt, som arbejdsdygtige personer med samme alder, uddannelse m.v. kunne tjene.
• Selskabet anførte, at der ikke var forhold, som burde forhindre klageren i at påtage sig et mindre stressende og mere rutinepræget arbejde svarende til en indsats, der oversteg halvdelen af det forventede normale.

Ankenævnet bestemte, at Danica Pension skulle genoptage udbetalingerne fra den 1/9 2005 og yde præmiefritagelse fra samme tidspunkt. Det beløb, der tilkom klageren, skulle forrentes i henhold til Forsikringsaftalelovens § 24.

Nævnet lagde vægt på, at klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad, idet han kun ville kunne tjene mindre end halvdelen af, hvad han kunne have tjent uden sin sygdom. Denne vurdering baserede sig på de foreliggende oplysninger, herunder særligt ressourceprofilen.