Danica Pension: Ophør af udbetalinger ved tab af erhvervsevne

Klageren, der har en flex-pension med dækning for tab af erhvervsevne i Danica Pension, klager over, at selskabet ophørte med udbetalinger og præmiefritagelse pr. 1/12 2005. Selskabet begrundede standsningen med, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat til 1/3 eller mindre.

Klageren, født i 1945 og handelsuddannet, blev sygemeldt den 2/1 2003 pga. stress og depression. Selskabet bevilgede præmiefritagelse og udbetaling af tab af erhvervsevne fra 1/8 2003 til 1/12 2005, svarende til ca. 660.000 kr./året.

Danica Pension rettede henvendelse til klagerens kommune, som oplyste, at klageren ikke havde henvendt sig vedrørende sygefravær.

Speciallæge i psykiatri B.W. udarbejdede en speciallægeerklæring den 12/5 2004, hvoraf det fremgår, at klageren arbejdede 15 % af sit tidligere niveau, og at hans helbredstilstand ikke var i specielt god bedring. Speciallægen mente ikke, at det var realistisk, at klageren kunne vende tilbage til sin hidtidige beskæftigelse på mere end aktuelt inden for det første ½ års tid, men at ressourcerne var til stede, dog uudnyttelige i fuldt omfang aktuelt.

Speciallæge i psykiatri J.R. oplyste den 14/9 2005, at klagerens tilstand var uændret præget af psykisk og fysisk trætbarhed, manglende energi, irritabilitet og social tilbagetrækning, og at tilstanden ikke havde responderet på behandling. Speciallægen vurderede, at erhvervsevnen var nedsat til under en tredjedel af hans habituelle niveau ved såvel hans sædvanlige arbejde som arbejde generelt, og at dette måtte anses for varigt.

Selskabet meddelte klageren den 3/10 2005, at han ikke længere havde ret til præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne, idet selskabet vurderede, at hans generelle erhvervsevne ikke var nedsat til 1/3 eller mindre. Selskabet begrundede vurderingen med, at deres lægekonsulent havde lagt vægt på, at der ikke var tale om egentlig sindssygdom eller betydelige personlighedsforstyrrelser, og at klagerens psykiske gener ikke burde forhindre ham i at udføre et ikke psykisk belastende arbejde eventuelt på nedsat tid.

Klageren er uenig i afgørelsen og har indbragt sagen for nævnet med påstand om, at selskabet tilpligtes at yde præmiefritagelse og foretage udbetaling fra den 1/12 2005. Selskabet har fastholdt deres afgørelse om, at klageren ikke har dokumenteret, at den generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller mindre.

Efter indbringelsen har selskabet ladet udarbejde en neuropsykologisk speciallægeerklæring af neuropsykolog G.Ö. Erklæringen er dateret juni 2006. Af denne fremgår bl.a., at den undersøgte har oplevet en alvorlig psykisk dekompensering med behandlingsresistente angstfænomener og depressive symptomer. Neuropsykologen mente ikke, at klageren i den nuværende tilstand kan varetage noget arbejde, der kræver stabil opmærksomhed over længere tid, social smidighed og tålmodighed eller fortløbende problemløsning på højere niveau. Det blev anbefalet, at klageren ses af en neurolog.

Klagerens advokat har subsidiært nedlagt påstand om at yde præmiefritagelse og foretage udbetaling fra den 1/7 2006, hvor erklæringen forelå. Advokaten fremførte, at vurderingen af erhvervsevnenedsættelsen skal foretages under hensyntagen til ikke bare helbredstilstanden men også klagerens uddannelse og tidligere virksomhed, og holdes op mod, hvad det er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse at tjene. Advokaten anførte endvidere, at det forhold, at klageren ikke har søgt om offentlig støtte i forbindelse med sit sygdomsforløb, ikke kan tillægges nogen betydning i sagen.

Selskabet har fastholdt, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat til 1/3 eller mindre, hvilket bekræftes i speciallægeerklæringen fra G.Ö., og at klageren er i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad en person med samme alder og uddannelse er i stand til at tjene, for eksempel i et biblioteksjob.

Nævnets flertal bestemte, at Danica Pension skulle genoptage udbetalingerne fra den 1/12 2005 og yde præmiefritagelse fra samme tidspunkt. Det tilkommende beløb skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Flertallet fandt, at klageren havde krav på udbetalinger og præmiefritagelse efter den 1/12 2005, idet de lagde vægt på klagerens uddannelse, erhvervserfaring og tidligere indtjening ved bedømmelsen af, hvad klageren ville have kunnet tjene uden sin sygdom. De vurderede, at klageren ville have kunnet opnå en årsindtægt på over ½ mio. kr. Ved bedømmelsen af, hvad klageren med sin sygdom bør kunne tjene, fandt nævnet efter de foreliggende oplysninger, herunder særligt speciallægeerklæringen fra juni 2006, at det ikke var sandsynligt, at klageren ville kunne tjene mere end 1/3 af det ovenfor angivne niveau.

Nævnets mindretal fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at erhvervsevnen var nedsat med 2/3.