Afvisning af dækning for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) pga. manglende fund på CT-scanning

Klageren, der har en pensionsforsikring med dækning for kritisk sygdom hos Kommunernes Pensionsforsikring A/S, klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetalingen med henvisning til, at diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne ikke var opfyldt.

Sagens omstændigheder

Klageren søgte om udbetaling den 25. august 2004 som følge af en blodprop i hjernen, efter at han den 4. juni 2004 blev indlagt på A. Hospital. Journaludskrifter beskrev symptomer som kraftnedsættelse, synsforstyrrelser og koordinationsbesvær. En CT-scanning af cerebrum viste normale forhold.

Klagerens praktiserende læge anførte, at en tidlig CT-scanning ikke altid kan påvise blodproppen, og at formålet med scanningen var at udelukke andre årsager som blødning eller svulster. Lægen mente, at de neurologiske vurderinger bekræftede diagnosen, og at det var urimeligt at afvise kravet.

Parternes argumenter

Klageren gjorde gældende, at selskabet skulle udbetale forsikringssummen, idet diagnosen var bekræftet af en neurologisk speciallæge, og han fortsat havde gener. Selskabet fastholdt sin afgørelse og henviste til forsikringsbetingelsernes § 8 E, som krævede, at diagnosen blodprop i hjernen skulle være bekræftet af en CT/MR-scanning, hvilket ikke var tilfældet.

Ankenævnet for Forsikring afviste klagen. Nævnet lagde vægt på, at forsikringsbetingelserne klart krævede en hjernescanning med fund, der bekræfter hjerneblødning eller blodprop i hjernen. Da en sådan scanning ikke forelå med de krævede fund, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringsdækning.

Et medlem af nævnet bemærkede, at blodpropper ikke altid er synlige på scanninger foretaget kort efter symptomernes start, og at scanninger indebærer stråling. Dette medlem fandt, at der burde ses bort fra kravet om dokumenterede fund ved scanning, idet klageren var diagnosticeret med en blodprop og havde konstaterbare følgevirkninger. Dette medlem mente derfor, at klageren havde krav på udbetaling af forsikringssummen, men afgørelsen blev truffet efter stemmeflertal.