Sag om udbetaling af forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne for dyrlæge

Sagen drejer sig om en dyrlæge, der har en livsforsikring i SEB Pension (tidligere Codan Pensionsforsikring A/S) og klager over størrelsen og perioden for udbetaling af forsikringsydelse samt forrentningen af ydelserne.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1960, arbejdede indtil 19/6 1999 som selvstændig dyrlæge med både stordyrs- og smådyrspraksis. Hun pådrog sig en knæskade i sit arbejde, da hun blev sparket af en ko. Hun var sygemeldt generelt indtil oktober 1999, og fra stordyrspraksis fra primo 2001 indtil 31/12 2001, hvorefter hun frasolgte denne del af sin praksis.

Klageren har efter frasalget forsøgt at arbejde op til to timer om dagen. Hendes indtjening før ulykken var ca. 1.050.000 kr. årligt, og efter ulykken forventes den årlige indtjening som smådyrspraktiserende dyrlæge at være mellem 250.000 kr. og 300.000 kr.

Selskabet bevilgede halv præmiefritagelse samt udbetalte halv ydelse for perioden 12/6 2002 til 1/7 2003. Der er indhentet tre speciallægeerklæringer til belysning af følgerne efter ulykkestilfældet.

Parternes argumenter

Klagerens advokat anfører, at klageren siden 12/6 2002 har været berettiget til fuld forsikringsydelse og fuld ydelse ved tab af erhvervsevne. Advokaten gør gældende, at de særlige vilkår i policen skal forstås således, at klageren er berettiget til fuld forsikringsydelse, når hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 50 %, subsidiært at hendes erhvervsevne som praktiserende dyrlæge er nedsat til under 1/3.

Selskabet oplyser, at det ønskede sagen behandlet ved lægelig voldgift i henhold til forsikringsbetingelserne, men at klagerens advokat først senere tilkendegav, at han ikke ønskede voldgift. Selskabet mener derfor, at det ikke er forpligtet til at yde renter for den periode, hvor det afventede advokatens stillingtagen til spørgsmålet om voldgiftsbehandling.

Selskabet fastholder, at klagerens erhvervsevne som praktiserende dyrlæge kun kan anses for at være nedsat med mindst halvdelen, men ikke med to tredjedele. Selskabet henviser til, at klageren i 2003 har været i stand til at tjene mere end halvdelen af sin normale indtægt ved arbejde som praktiserende dyrlæge. Selskabet anfører desuden, at det er berettiget til at vurdere spørgsmålet om forsikredes erhvervsevnetab i forhold til, hvad forsikrede burde kunne tjene som f.eks. ansat dyrlæge eller som selvstændig dyrlæge i et tættere befolket område.

Klagerens advokat har fremsendt regnskab for perioden 1/1 2004-31/12 2004, der viser en indtjening på 306.090 kr., hvilket er under 1/3 af den bruttoindkomst, klageren havde før ulykken.

Selskabet har bemærket, at klageren ikke er henvist til yderligere ortopædkirurgisk behandling, hvilket selskabet anser for et tegn på, at der ikke er tale om så alvorlige gener.

Nævnet fandt, at selskabet fra karensperiodens udløb den 12/6 2003 skulle yde klageren fuld forsikringsdækning, da det kunne lægges til grund, at klageren ved sin nuværende smådyrspraksis tjente mindre end 1/3 af, hvad hun tjente som dyrlæge, da hun var rask, og at hun ikke ville være i stand til at tjene mere ved anden form for dyrlægearbejde.

Da selskabets voldgiftsbegæring ikke kunne tillægges betydning for forrentningsforpligtelsen efter Forsikringsaftaleloven § 24, og da der heller ikke i øvrigt var grundlag for at begrænse forrentningsforpligtelsen, bestemte nævnet, at SEB Pension skulle yde klageren fuld forsikringsydelse fra karensperiodens udløb den 12/6 2002 med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24.