PenSam afviser udbetaling af gruppesum ved kritisk sygdom grundet manglende CT-scanning bekræftelse

Klageren klager over, at Pen-Sam Skade forsikringsaktieselskab har afvist at udbetale gruppesummen i forbindelse med anmeldt kritisk sygdom. Klageren har en pensionsforsikring med dækning for kritisk sygdom i selskabet.

Selskabet har afvist udbetaling med henvisning til, at klagerens lidelse ikke opfylder kriterierne for udbetaling efter forsikringsbetingelserne.

Klageren blev indlagt på hospitalet den 10. januar 2003 efter at have oplevet en sovende fornemmelse i højre arm den 8. januar 2003. En MR-scanning blev bestilt for at afklare, om et lille cerebellart infarkt kunne verificeres. En neuropsykologisk undersøgelse viste marginale kognitive funktionsnedsættelser, men det blev vurderet, at hovedpine, tristhed og svigtende energimobilisering kunne spille en væsentlig rolle i det nedsatte funktionsniveau.

Den 29. februar 2004 blev klageren igen indlagt. Lægerne mistænkte et nyt mindre cerebralt infarkt, som ikke kunne ses på en akut CT-scanning.

Klageren blev tilmeldt en pensionsordning pr. 1. maj 2003, men arbejdsgiveren erkendte en fejl, da tilmeldingen skulle være sket pr. 1. november 2001. Arbejdsgiveren har anerkendt at skulle udbetale gruppesummen, såfremt klageren ville være berettiget dertil, hvis pensionsbidragene havde været indbetalt korrekt. Kommunen har tilkendegivet, at klageren ikke vil få gruppesumsbeløbet udbetalt, da selskabet ikke anser kriterierne for udbetaling for opfyldt.

Klageren har nedlagt påstand om, at hun er berettiget til udbetaling af gruppesummen, idet hun har haft symptomer af mere end 24 timers varighed, konstante smerter siden slagtilfældet, og ikke har været i stand til at arbejde siden. Hun er tilkendt ledighedsydelse/flexjob fra 1. februar 2004. Klageren mener at det indklagede selskab ved skrivelse af 18/5 2004 i forbindelse med udbetaling af kapitalpension har anerkendt, at hun lider af en livstruende sygdom, og at betingelserne for udbetaling af kapitalpension og gruppesum ved kritisk sygdom er de samme.

Selskabet fastholder sin afgørelse og anfører, at klageren ikke opfylder betingelserne for udbetaling af gruppesum ved kritisk sygdom som følge af slagtilfælde, idet blodproppen ikke kan ses ved scanning, og fordi det er tvivlsomt, om der er blivende neurologiske udfald i mindst 24 timer. Selskabet mener heller ikke, at klageren opfylder kriterierne for udbetaling i forbindelse med det andet tilfælde, da hun ikke udviser karakteristiske symptomer på en blodprop i hjernen, og CT-scanningen igen er normal.

Selskabet anfører, at reglerne om udbetaling af kapitalopsparing i Pen-Sam Bank alene støtter sig på skattemæssige krav, mens der er et udtrykkeligt krav for udbetaling af gruppesum ved kritisk sygdom, at Pen-Sam Skade konkret skal vurdere, at kriterierne for at anse sygdommen for kritisk er opfyldt.

Nævnet har gennemgået sagen og finder, at da blodpropperne ikke har kunnet konstateres ved CT-scanning, hvilket ifølge de gældende forsikringsbetingelser er en betingelse for forsikringsdækning, kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf bestemmes:

Klagen kan ikke tages til følge.