Sag om ret til invalidepension før omskrivning til præmiefri forsikring

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsforsikring i Pen-Sam Liv og påstår, at selskabet er forpligtet til at yde invalidepension med den dækning, der var gældende, før forsikringen blev omskrevet til præmiefri forsikring. Klageren gør gældende, at hun er omfattet af de ydelser, der var gældende på skadetidspunktet i 1998.

Klagerens påstand:

• Klageren anmeldte en skade til Pen-Sam den 30. april 1998, mens hun var fuldt dækket.
• Pen-Sam anerkendte skaden og udbetalte et engangsbeløb svarende til 2/3 invaliditet den 28. februar 2002.
• Klageren mener, at de følger, skaden har givet hende, og den deraf følgende invalide-/førtidspension, skal dækkes som på skadedagen.
• Efter et års præmiefri periode fravalgte klageren forsikringen i den opfattelse, at hendes 'gamle' ulykke var dækket.

Selskabets (Pen-Sam Liv) argumenter:

• Klageren blev medlem af arbejdsmarkedspensionsordningen den 1. april 1990.
• Klageren blev udsat for en ulykke den 30. april 1998, der resulterede i en læsion af højre skulder.
• Efter ophør af pligtmæssig bidragsindbetaling fra arbejdsgiver den 31. marts 1999 var klageren omfattet af præmiefri dækning i 12 måneder, dvs. til og med den 31. marts 2000.
• Efter ophør af præmiefri dækning blev ordningen omskrevet til præmiefri forsikring (hvilende ordning), hvor ydelserne alene baseres på de allerede indbetalte bidrag. Dog opretholdes dækning for invalidesum ved 2/3 varig erhvervsevnenedsættelse i 5 år fra fratrædelsen, såfremt medlemmet i hele perioden er uafbrudt erhvervsudygtig.
• Pen-Sam har vurderet, at klagerens erhvervsevne varigt er nedsat med omkring halvdelen, men ikke med 2/3 af den fulde erhvervsevne i ethvert erhverv.
• Pen-Sam har dog valgt at tilkende klageren invalidepension fra pensionsordningen fra den 1. juli 2001 på baggrund af tilkendelsen af mellemste førtidspension, selvom selskabet ikke var enig i kommunens vurdering af omfanget af erhvervsevnenedsættelsen.
• Selskabet fastholder afgørelsen om afslag på udbetaling af invalidepension fra et tidspunkt, der ligger forud for omskrivning til præmiefri forsikring.

Klagerens yderligere bemærkninger:

• Klageren ringede til Pen-Sam den 25. januar 2000 og talte med T.K. om sin fremtidige forsikring.
• Klageren oplyste, at hun på grund af opsigelse fra sit job ikke havde en klar fornemmelse af sin forringede økonomiske situation og derfor overvejede at frasige forsikringen.
• Klageren blev ikke oplyst om, at det ville forringe hendes erstatning, hvis en følgevirkning af ulykken, som forsikringsselskabet havde godkendt, ville blive førtidspension.

Arbejdsskadestyrelsens vurdering:

• Méngraden er fastsat til 12 %, og erhvervsevnetabet til 65 %.
• Stationærtidspunktet er fastsat til 30. juli 1998.
• Arbejdsskadestyrelsen vurderer, at klagerens erhvervsevne set i et varigt perspektiv må anses for betydeligt nedsat, og at hun kun i begrænset omfang vil være i stand til at udføre relevant erhvervsarbejde.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse om, at Pen-Sam Liv forsikringsaktieselskab skulle udbetale invalidepension til klageren fra den 1. april 1999 med de summer, der var gældende pr. 30. juli 1998. Beløbet skulle udbetales med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnets flertal fandt, at forsikringsbegivenheden (nedsættelse af erhvervsevnen med mindst 2/3) skulle have fundet sted inden udløbet af den præmiefri dækning den 31. marts 2000.
• Tildelingen af mellemste førtidspension skabte en forhåndsformodning om et erhvervsevnetab på 2/3.
• Denne forhåndsformodning var ikke afkræftet af selskabet.
• Oplysningerne fra Arbejdsskadestyrelsen, herunder stationærtidspunktet den 30. juli 1998, godtgjorde tilstrækkeligt, at erhvervsevnetabet på 2/3 var opstået på dette tidspunkt. Derfor skulle selskabet udbetale invalidepension fra lønophør den 1. april 1999 med de gældende summer pr. 30. juli 1998.