Pen-Sam Liv: Afslag på invalidesum ved 2/3 invaliditet - klage over manglende udbetaling af differencesum

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der via FOA klager over Pen-Sam Livsforsikrings afslag på udbetaling af invalidesum ved 2/3 invaliditet. Klageren havde en pensionsordning i Pen-Sam Liv.

FOA påstår, at selskabet skal udbetale en differencesum på 40.000 kr., svarende til differencen mellem den allerede udbetalte sum ved mellem 1/2 og 2/3 varig erhvervsevnenedsættelse (85.000 kr.) og summen ved 2/3 varig erhvervsevnenedsættelse (125.000 kr.).

Selskabet anfører, at medlemmet blev tilkendt forhøjet almindelig førtidspension fra det offentlige med virkning fra 1/6 1994 pga. en kronisk venstresidig skulderlidelse. Den ugentlige arbejdstid blev nedsat til 18 timer med fortsat bidragsindbetaling til arbejdsmarkedspensionsordningen. Medlemmet fratrådte sin stilling den 14/10 2000.

Selskabet vurderede, at erhvervsevnen varigt var nedsat med 1/2 af den fulde erhvervsevne i ethvert erhverv, og at forværringen i bevægeapparatet ikke var i en sådan grad, at der var tale om en varig erhvervsevnenedsættelse på 2/3. Selskabet udbetalte 85.000 kr. til medlemmet med tillæg af renter.

Kommunen tilkendte klageren mellemste førtidspension med virkning fra 1/2 2001, idet erhvervsevnen i den offentlige vurdering anses for nedsat med 2/3 i ethvert erhverv på grund af helbredsmæssige forhold.

Selskabet har lagt tilkendelsen af mellemste førtidspension fra 1/2 2001 til grund for tilkendelse af invalidepension fra pensionsordningen, selvom de ikke var enige i kommunens vurdering af omfanget af erhvervsevnenedsættelsen.

Selskabet fastholder afslaget på udbetaling af invalidesummen (differencesum), da medlemmet var fyldt 60 år den 1/2 2001 og derfor ikke opfylder betingelsen for udbetaling af invalidesum ved 2/3 varig erhvervsevnenedsættelse, jf. forsikringsbetingelsernes § 25.

FOA har henvist til, at det beror på en fejl fra kommunens side, at klageren ikke fik tildelt mellemste førtidspension, før hun fyldte 60 år.

Af forsikringsbetingelserne fremgår bl.a., at forsikrede er berettiget til invalidesum, når erhvervsevnen før det fyldte 60. år af selskabet skønnes nedsat med mindst 2/3 af den fulde erhvervsevne i ethvert erhverv, og nedsættelsen er af en vis varighed, dog tidligst fra lønophør.

Ankenævnet bestemte, at Pen-Sam Liv forsikringsaktieselskab skulle udbetale klageren en differencesum på 40.000 kr. med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde vægt på, at udbetalingskriteriet ifølge forsikringsbetingelsernes § 25 er, at erhvervsevnen før det fyldte 60. år skønnes nedsat med 2/3. Det afgørende er ikke, om klageren har fået tildelt pension inden det fyldte 60. år, som selskabet synes at praktisere.
• Da der ikke i perioden 1/11 2000 - 1/2 2001 var sket ændringer i klagerens helbred af betydning for vurderingen, er det alene afgørende, om nævnet finder, at klagerens erhvervsevne før det fyldte 60. år er nedsat til 1/3.
• Nævnet fandt, at den forhåndsformodning, som tildeling af mellemste førtidspension skaber, ikke var afkræftet ved det af selskabet fremførte.