Sag om afvisning af dækning for kritisk sygdom (brystkræft) efter tidligere lungekræftdiagnose

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring for kritisk sygdom hos Pen-Sam Skadeforsikringsaktieselskab. Forsikringstageren påstår, at selskabet er forpligtet til at udbetale forsikringssummen, da hun i marts 2001 fik konstateret brystkræft.

Selskabet har afvist kravet med henvisning til, at klageren i maj 2000 blev opereret for lungekræft, altså inden den omstridte dækning trådte i kraft.

Klageren anfører, at der er tale om to forskellige former for kræft, hvilket fremgår af det fremlagte lægemateriale, og hvilket heller ikke er bestridt af selskabet.

Den omhandlede dækning trådte i kraft den 1. januar 2001.

Parternes argumenter

• Klageren: Berettiget til udbetaling, da der er tale om to forskellige kræftformer.
• Selskabet: Afviser kravet, da klageren allerede inden forsikringens ikrafttræden havde fået stillet samme diagnose (kræft).

Forsikringsbetingelsernes indhold

• § 11: Forsikringen dækker ikke, hvis forsikrede inden forsikringens ikrafttræden har fået stillet samme diagnose, uanset hvornår forsikrede selv får kendskab til diagnosen. Forsikringen dækker ikke andre diagnoser de første 6 måneder efter en diagnoses dato. Når der er forløbet 6 måneder efter diagnosens dato, dækker forsikringen nye diagnoser. Forsikringen dækker dog i ingen tilfælde samme diagnose mere end 1 gang.
• § 12: Dækningsberettigede diagnoser ... Diagnosen 'Kritiske former for kræft'. Ved kræft forstås ondartet (malign) svulst (tumor), der mikroskopisk er karakteriseret ved ukontrollabel, infiltrativ vækst ud i tilstødende væv og klinisk ved en tendens til lokalt recidiv og spredning til regionale lymfeknuder og fjernere organer (metastase), herunder malignt melanom (modermærkekræft). Endvidere omfattes alvorlige leukæmiformer, lymfoner (lymfeknudekræft) samt Hodgkins sygdom (stadium II-IV). Når der er tale om en svulst, skal diagnosen være baseret på histologisk eller cystologisk undersøgelse af fjernet svulst eller biopsi heraf, foretaget af speciallæge i vævsundersøgelser (patologisk anatomi).

Nævnets flertal fandt, at selskabet ikke kunne kritiseres for at anse de to uafhængige kræftsygdomme som én diagnose, da forsikringsbetingelserne betegner "Kritiske former for kræft" som én diagnose. Klagen blev derfor ikke taget til følge.