Sag om ulykkesforsikring: Tvist om erhvervsevnetab efter arbejdsskade

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring hos ACE Insurance S.A.-N.V. Forsikringstageren kræver udbetaling af forsikringssummen, da vedkommende mener at være berettiget til dette i henhold til forsikringsbetingelserne, der giver ret til udbetaling ved et erhvervsevnetab på mindst 50 % som følge af en ulykke.

Sagens omstændigheder

Klageren var udsat for en arbejdsskade den 1. juni 1995. Arbejdsskadestyrelsen fastsatte først erhvervsevnetabet til 35 %, men efter en klage og fornyet behandling blev erhvervsevnetabet fastsat til 50 % den 13. juli 2000. Begrundelsen var, at klageren var tilkendt højeste førtidspension fra 1. august 1998, svarende til en nedsættelse af erhvervsevnen på 100 %. Arbejdsskadestyrelsen vurderede, at halvdelen af dette tab skyldtes arbejdsskaden.

Parternes argumenter

• Selskabet afviser at udbetale erstatning, da de mener, at Arbejdsskadestyrelsens afgørelse er forkert. Selskabet argumenterer for, at Arbejdsskadestyrelsen ikke tillægger konkurrerende lidelser tilstrækkelig vægt, særligt henset til en speciallægeerklæring. Selskabet fremhæver, at klagerens tilstand blev anset for at være stationær pr. 1. februar 1996, og at den efterfølgende forværring skyldes en tilstedeværende eller tilstødende sygdom, hvilket ikke er dækket af forsikringen.
• Forsikringstageren fastholder, at betingelserne for udbetaling af forsikringssummen er opfyldt, idet Arbejdsskadestyrelsen har fastsat erhvervsevnetabet til 50 %.

Nævnet fandt, at sagens kompleksitet gjorde det vanskeligt at fastsætte den præcise nedsættelse af erhvervsevnen som følge af ulykken. Dog fandt nævnet ikke, at selskabets argumenter berettigede en tilsidesættelse af Arbejdsskadestyrelsens vurdering.

Konklusion

Ankenævnet bestemte, at ACE Insurance S.A.-N.V. skulle udbetale forsikringssummen med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.