Danica – Afslag på betaling for udtalelse fra Arbejdsskadestyrelsen

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsforsikring i Danica og som påstår, at selskabet er forpligtet til at betale for en udtalelse fra Arbejdsskadestyrelsen.

Sagens omstændigheder

Klageren kom til skade ved et ulykkestilfælde i starten af 1996. Danica bevilgede fuld invalideydelse indtil 1. december 1997 og derefter halv ydelse foreløbigt indtil 1. januar 2000. Selskabet betingede ydelser efter 1. december 1997 af, at klageren blev tilkendt førtidspension.

Klagerens påstand og argumenter

Klagerens advokat krævede sagen forelagt Arbejdsskadestyrelsen og anførte:

• Det ikke af forsikringsaftaleloven fremgår, i hvilken form dokumentation for omfanget af erhvervsevnetab skal foreligge.
• Det må være Erstatningsansvarsloven § 10, der skal finde anvendelse, hvorefter enhver er berettiget til at indbringe et forhold for Arbejdsskadestyrelsen.
• Det er sædvanlig praksis, at forsikringsselskabet afholder omkostningerne herved.
• Arbejdsskadestyrelsen er kompetent til at behandle spørgsmålet, da der foreligger et ulykkestilfælde.

Klageren anmodede Ankenævnet for Forsikring om at pålægge Danica at medvirke til sagens forelæggelse for Arbejdsskadestyrelsen samt at afholde omkostningerne herved.

Danicas argumenter

Danica har i forsikringsbetingelserne anført:

• Forsikredes arbejdsevne anses for varigt nedsat til 1/3 eller mindre, hvis han ikke længere er i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der er almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer.
• Selskabet kan betinge fortsat udbetaling af, at forsikrede tilkendes offentlig førtidspension.
• Omfanget af forsikredes tab af arbejdsevne afgøres af selskabet på grundlag af en erklæring afgivet af en af selskabet valgt læge.

Ankenævnet fandt, at klagen ikke kunne tages til følge, da erhvervsevnetabet i henhold til forsikringen fastsættes efter andre kriterier end Erstatningsansvarsloven § 5, og der ikke er kutyme for at lade tvister af denne type afgøre af Arbejdsskadestyrelsen. Nævnet havde derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at betale for en forelæggelse af sagen for Arbejdsskadestyrelsen.