BG Pension: Afslag på erstatning for tab af erhvervsevne grundet manglende diagnose

Sagen drejer sig om en forsikringstagers krav mod BG Pension om præmiefritagelse og erstatning for tab af erhvervsevne i perioden 1/4 - 4/10 1996.

Sagens omstændigheder

Klageren havde en forsikring mod tab af erhvervsevne hos BG Pension. I juni 1995 ansøgte klageren om erstatning og præmiefritagelse, idet han led af muskelsmerter, hjertebanken og træthed. Selskabet bevilligede præmiefritagelse og erstatning for tab af erhvervsevne fra 23/4 til 30/9 1995, men gjorde det betinget af, at klageren søgte og fik tilkendt offentlig førtidspension på grundlag af en nedsættelse af erhvervsevnen til 1/3 eller derunder.

Selskabet udbetalte erstatning for perioden 1/10 1995 til 31/3 1996, men meddelte den 14/3 1996, at der ikke var grundlag for yderligere udbetaling, da der hverken var konstateret hjerte- eller bindevævslidelser. Selskabet ville dog revurdere sagen, hvis der fremkom nye oplysninger, eller klageren blev tilkendt mindst mellemste førtidspension.

Klageren var i perioder indlagt på hospital fra den 13/6 til 2/8 1996, og selskabet bevilligede erstatning samt præmiefritagelse for indlæggelsesperioderne. I oktober 1996 modtog selskabet en speciallægeerklæring, hvoraf det fremgik, at klageren havde diagnosen kronisk træthedssyndrom. På dette grundlag bevilligede selskabet præmiefritagelse og udbetaling af erstatning til klageren fra 4/10 1996 til 31/12 1996, betinget af, at klageren blev tilkendt offentlig førtidspension, der svarede til en nedsættelse af erhvervsevnen til 1/3 eller derunder.

Parternes argumenter

Klageren krævede dækning for hele perioden 1/4 - 4/10 1996, idet han mente, at hans erhvervsevne også var nedsat i de perioder, hvor han ikke var indlagt.

Selskabet anførte, at det ikke havde været muligt at diagnosticere klagerens sygdom før 4/10 1996, og at det derfor ikke havde været muligt at afgøre, om klagerens erhvervsevne havde været nedsat i en sådan grad, at klageren havde været berettiget til præmiefritagelse og erstatning for tab af erhvervsevne. Selskabet henviste til sine betingelser, hvorefter fortsat udbetaling kunne gøres betinget af tilkendelse af mindst mellemste førtidspension.

Nævnet fandt, at klagerens helbredsforhold og erhvervsevne ikke var anderledes i perioden 1/4 - 4/10 1996 end i perioderne før og efter, hvor selskabet udbetalte erstatning og ydede præmiefritagelse. Nævnet vurderede, at selskabet ikke med tilstrækkelig klarhed før skrivelsen af 29/11 1996 havde betinget fortsat udbetaling af, at klageren skulle tilkendes mindst mellemste førtidspension. Selskabets skrivelse af 25/8 1995 oplyste alene, at man kunne stille krav herom, og skrivelsen af 27/3 1996 gav alene udtryk for selskabets lægekonsulents opfattelse.

Konklusion

Ankenævnet bestemte, at BG Pension skulle anerkende at være forpligtet til at yde forsikringsdækning til klageren i perioden 1/4 - 4/10 1996.