Danica – Afvisning af udbetaling og præmiefritagelse pga. uændret indtjening trods nedsat arbejdsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over Danicas afvisning af at udbetale forsikringssum og bevilge præmiefritagelse i forbindelse med en anmeldt hjertesygdom.

Sagens baggrund

• Klageren anmeldte i april 1998, at han havde haft første sygedag i november 1997 og genoptaget arbejdet i januar 1998.
• Klageren har, grundet en forstående arbejdsgiver, kunnet opretholde sin stilling som værkfører til uændret løn, selvom han arbejdede færre timer.
• Klageren blev i 1998 tilkendt invaliditetsydelse.
• En speciallæge vurderede, at klagerens arbejdsevne var nedsat til under 1/3, men at han stadig var i stand til delvist at passe sit arbejde.
• Selskabet afviste udbetaling og præmiefritagelse, da klageren opretholdt samme indtægt som før sin sygdom.

Parternes argumenter

• Klageren: Mener, at hans helbredstilstand berettiger ham til udbetaling fra forsikringen, og at det skal komme ham til gode, at hans arbejdsgiver har været forstående.
• Danica: Fastholder afgørelsen, da klageren ikke opfylder forsikringsbetingelsernes krav om tab af evnen til at tjene penge ved egen arbejdsindsats. De anfører, at invaliditetsydelsen tilkendes personer, der fortsat er erhvervsaktive.

Nævnets afgørelse

Ankenævnet kunne ikke give klageren medhold, da de fandt, at kravet i forsikringsbetingelserne om forringede indtjeningsmuligheder som forudsætning for præmiefritagelse og udbetaling ikke var opfyldt.

• Nævnet bemærkede, at selskabet ikke eksplicit havde gjort præmiefritagelse og udbetaling betinget af, at klageren blev tilkendt mellemste førtidspension i deres skrivelse af 4/2 1999.
• Nævnet lagde til grund, at klagerens arbejdsevne var nedsat til 1/3 eller mindre.
• Afgørende var det dog, at klageren opretholdt samme indtjening som før sin sygdom.