Afvisning af retshjælpsdækning og tvist om méngrad efter faldulykke

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager, der er sikret gennem en kollektiv ulykkesforsikring og har retshjælpsforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka. Klageren pådrog sig en hjernerystelse ved et fald i maj 1992, hvilket medførte varigt mén.

Selskabet fastsatte méngraden til 10% og tilbød en erstatning på 40.000 kr., hvilket klageren fandt for lavt. Klageren søgte advokatbistand og anmodede om retshjælpsdækning fra Alka.

Klagerens advokat er utilfreds med, at selskabet har afvist retshjælpsdækning, og at svaret herom er kommet gennem ulykkesafdelingen. Advokaten bestrider, at klageren har modtaget forsikringsbetingelserne, og at bestemmelsen om Arbejdsskadestyrelsens bindende virkning for parterne er fremhævet.

Advokaten kræver desuden fremlæggelse af selskabets lægekonsulents udtalelse og betaling for en neuropsykologisk udtalelse indhentet af advokaten.

Selskabet anfører, at der ikke foreligger en tvist, der berettiger retshjælpsdækning, men at rimelige omkostninger til advokatbistand vil blive betalt i henhold til ulykkesforsikringen. Selskabet fastholder, at klageren har modtaget forsikringsbetingelserne, og at bestemmelsen om Arbejdsskadestyrelsen klart fremgår heraf. Selskabet har indbragt spørgsmålet om méngraden for Arbejdsskadestyrelsen.

Selskabet afviser at betale for lægeerklæringer, der ikke er rekvireret af selskabet eller Arbejdsskadestyrelsen, men har dog betalt for en erklæring indhentet af advokaten.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at invaliditetsgraden kan fastsættes af Arbejdsskadestyrelsen, hvis afgørelse er bindende for begge parter.

Nævnet finder ikke, at der på nuværende tidspunkt foreligger en tvist, der med rimelighed kan indbringes for domstolene, og nævnet kan derfor ikke pålægge selskabet at yde retshjælpsdækning.

Nævnet må lægge til grund, at klageren har modtaget forsikringsbetingelserne. Nævnet finder ikke grundlag for at tilsidesætte forsikringsbetingelsernes bestemmelser vedrørende Arbejdsskadestyrelsens fastsættelse af invaliditetsgraden.

Nævnet kan ikke pålægge selskabet at udlevere interne notater, herunder udtalelsen fra selskabets lægekonsulent.

Nævnet kan heller ikke pålægge selskabet at betale for lægeerklæringer eller undersøgelser, som selskabet ikke har krævet.

Som følge af det anførte bestemmes:

Klagen kan ikke tages til følge.