Tvist om graden af erhvervsevnetab og ret til fuld invalidepension på grund af depression

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension om retten til fuld udbetaling for tab af erhvervsevne. Klageren, der lider af tilbagevendende depressioner, mener, at hendes erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder, hvilket berettiger hende til fuld dækning. PFA Pension har kun anerkendt en nedsættelse på mindst halvdelen og udbetaler derfor kun halv ydelse.

Sagsforløb

Klageren blev sygemeldt fra sit arbejde i 2020 på grund af en kronisk depression. Efter en periode med fuld og delvis sygemelding blev hun opsagt i marts 2021. Selskabet ydede fuld dækning for tab af fagrelateret erhvervsevne i perioden 1. januar 2022 til 30. juni 2022. Herefter overgik selskabet til at vurdere hendes generelle erhvervsevne og reducerede udbetalingen til halvdelen, hvilket er kernen i tvisten.

Klageren har gennemgået flere virksomhedspraktikker for at afklare sin arbejdsevne:

Den 1. april 2024 blev klageren tilkendt offentlig førtidspension.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand: Hun har ret til fuld udbetaling, da hendes erhvervsevne er nedsat til under 1/3. Hun argumenterer for, at det sidste praktikforløb på kun 7 timer om ugen og tilkendelsen af førtidspension klart dokumenterer hendes begrænsede arbejdsevne.

Selskabets påstand: Erhvervsevnen er nedsat til mellem 1/2 og 2/3, hvilket kun berettiger til halv ydelse. Selskabet fremhæver, at klageren i det første praktikforløb nåede op på 20 timer, og at begrænsningen for yderligere optrapning var manglen på relevante opgaver, ikke hendes helbred. Desuden anfører selskabet, at familiære belastninger påvirker hendes funktionsevne, hvilket ikke er dækket af forsikringen, og at kriterierne for offentlig førtidspension er anderledes end forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet fandt, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 30. juni 2022, da hendes tilstand på dette tidspunkt var tilstrækkeligt stabiliseret. Nævnet henviste til forsikringsbetingelsernes § 9, stk. 6, som omhandler overgangen fra midlertidig, fagrelateret dækning til dækning baseret på generel erhvervsevne.

Efter en samlet gennemgang af sagens akter konkluderede nævnet, at klagerens generelle erhvervsevne pr. 30. juni 2022 var nedsat med mellem halvdelen og 2/3. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om at yde halv forsikringsydelse fra denne dato.

Nævnets begrundelse hvilede på flere centrale punkter:

• Arbejdsevne i praktik: Nævnet lagde vægt på, at klageren i sit første praktikforløb var i stand til at arbejde op til 18-20 timer om ugen. Et kommunalt notat fra september 2022 viste, at klageren selv mente, hun kunne arbejde 20 timer, hvis opgaverne var meningsfulde. Selvom en statusattest senere angav, at 20 timer var for meget, fandt nævnet ikke dokumentation for en helbredsmæssig forværring, der kunne forklare, hvorfor hun ikke skulle kunne arbejde mindst 1/3 tid (ca. 12-13 timer) under de rette skånehensyn.

• Skånehensyn: Klagerens omfattende skånebehov (nedsat tid, undgå pres, ro, pauser, få stimuli) tilsagde, at hun ikke kunne arbejde mere end halv tid. Nævnet fandt dog ikke, at disse skånebehov var uforenelige med et relevant erhverv på mindst 1/3 tid.

• Lægelige oplysninger: Speciallægeerklæringen fra august 2024 beskrev en væsentlig reduktion i funktionsevnen og en "negligeabel" arbejdsevne, men nævnet bemærkede, at dette var i sammenligning med en tidligere arbejdsuge på 48 timer. Erklæringen pegede også på familiære belastninger, som ikke er dækket af forsikringen. Ligeledes blev en lægeattest, der skønnede 7 timers arbejde som for meget, vurderet i lyset af, at klageren skulle kunne prioritere mental beroligelse, hvilket ikke er det samme som en fuldstændig manglende evne til at arbejde mere.

• Førtidspension: Nævnet bemærkede, at tilkendelse af offentlig førtidspension sker efter andre og bredere kriterier end dem, der gælder for en privat forsikring ved tab af erhvervsevne. Tildelingen af førtidspension var derfor ikke i sig selv afgørende for vurderingen.

På baggrund af ovenstående fik klageren ikke medhold i sin klage.