Afvisning af sag om fortsat dækning for tab af erhvervsevne grundet kompleks bevisvurdering

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og forsikringsselskabet Velliv om ret til fortsat dækning for tab af erhvervsevne efter 1. oktober 2024. Klageren mener, at hendes erhvervsevne er nedsat med mere end 2/3, subsidiært mindst halvdelen, som følge af en arbejdsulykke og en arbejdsbetinget hudsygdom.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev udsat for en arbejdsulykke den 17. januar 2019, hvor hun faldt på en trappe og slog ryggen. Hun blev varigt sygemeldt fra 2. februar 2020. Efter et længere afklaringsforløb i kommunalt regi blev hun tilkendt førtidspension med virkning fra 1. november 2021. Klageren lider desuden af toksisk eksem, som er anerkendt som en arbejdsskade.

Selskabet anerkendte i første omgang et midlertidigt erhvervsevnetab og udbetalte ydelser fra 1. juni 2020. Den 18. juni 2024 meddelte selskabet dog, at dækningen ville ophøre pr. 1. oktober 2024, da selskabet ikke fandt det dokumenteret, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen.

Parternes argumenter

Klageren fastholder, at hendes erhvervsevne er nedsat i en grad, der berettiger til fortsat dækning. Hun henviser til:

• At hun er tilkendt førtidspension, hvilket indikerer en varigt og væsentligt nedsat arbejdsevne.
• At Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet hendes samlede erhvervsevnetab til 90%.
• De lægelige akter fra bl.a. Smerteklinikken, som dokumenterer svære, kroniske smerter og et stærkt nedsat funktionsniveau.

Selskabet afviser kravet med henvisning til, at der ikke er objektiv medicinsk dokumentation for en nedsættelse af erhvervsevnen på mindst halvdelen. Selskabet anfører:

• At vurderingen efter forsikringsbetingelserne er uafhængig af offentlige myndigheders afgørelser, da kriterierne er forskellige. Afgørelser fra kommunen og AES, truffet efter bl.a. pensionsloven og arbejdsskadesikringsloven, er ikke bindende for selskabet.
• At speciallægeerklæringer (neurologiske, neurokirurgiske og psykiatriske) ikke har påvist fysiske eller psykiske lidelser, der kan forklare det af klageren oplevede funktionsniveau.
• At MR-scanninger kun viser lettere alderssvarende forandringer uden rodtryk.
• At klagerens fokus tidligt i forløbet var på at opnå førtidspension, hvilket fremgår af kommunens akter, hvor det også nævnes at sygedagpengeretten blev forlænget efter Sygedagpengeloven § 27.

Nævnet finder indledningsvist, at klagerens dækningsgivende løn på sygemeldingstidspunktet kan lægges til grund som 318.000 kr. årligt, og at beløbet giver et retvisende billede af hendes hidtidige indtjeningsevne.

Nævnet vurderer, at selskabet var berettiget til at overgå til en generel vurdering af klagerens erhvervsevne pr. 1. oktober 2024. På dette tidspunkt var klagerens helbredstilstand stabiliseret i en sådan grad, at en vurdering af det længerevarende erhvervsevnetab kunne foretages. Dette understøttes af en statusattest fra smertecenteret fra den 15. juli 2021, som beskriver tilstanden som varig og stationær, samt det faktum at klager blev tilkendt førtidspension pr. 1. november 2021.

Nævnet finder imidlertid, at det på det foreliggende skriftlige grundlag ikke er muligt at afgøre sagen. En afgørelse ville kræve en bevisførelse, som ikke kan finde sted for nævnet. Dette omfatter blandt andet partsforklaringer, vidneafhøringer og en eventuel forelæggelse af sagen for Retslægerådet. Sådan en bevisførelse må i givet fald ske ved domstolene.

Nævnet lægger vægt på de komplekse og modstridende oplysninger i sagen. På den ene side er der oplysninger om klagerens beskæftigelse i op til et år efter arbejdsskaden, og på den anden side de senere markante subjektive fund og den uklare årsagssammenhæng mellem skaden og det nuværende skadesbillede. Dette skal holdes op imod, at klageren er tilkendt førtidspension, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har vurderet et erhvervsevnetab på 90 %, og de omfattende beskrivelser af klagerens gener og skånebehov.

Da en afgørelse kræver en bevisførelse, som ligger uden for nævnets rammer, afvises sagen i henhold til nævnets vedtægter § 4, stk. 3, nr. 3.

Som følge heraf bestemmes det, at nævnet ikke kan afgøre sagen.