Afgørelse om afslag på udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring trods tilkendt førtidspension

Sagen omhandler en klagers krav mod PFA Pension om fortsat udbetaling af forsikringsydelser ved tab af erhvervsevne samt præmiefritagelse for perioden efter den 31. maj 2020. Klageren, der er født i 1970'erne og har arbejdet i en kontorfunktion, har siden 2016 oplevet gener i form af svimmelhed, hovedpine og smerter i nakke, ryg og skuldre.

Sagens Baggrund og Forløb

Klageren blev i marts 2013 omfattet af en pensionsordning med forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne gennem sin ansættelse. Efter en sygemelding i marts 2019 og fratrædelse i juli 2019 udbetalte selskabet forsikringsydelser ved midlertidigt erhvervsevnetab fra den 1. august 2019 til den 31. maj 2020. Fra den 1. juni 2020 overgik klageren til en ordning på private vilkår, hvor vurderingen af erhvervsevnetab ændredes. Klageren opsagde sine indbetalinger i januar 2021, og forsikringen ophørte den 1. juni 2021 efter en indbetalingsfri periode.

Parternes Påstande og Argumenter

Klagerens påstand: Klageren mener, at hun fortsat er berettiget til forsikringsydelser, da hun har været uarbejdsdygtig siden februar 2019, og hendes erhvervsevne er nedsat med 2/3 som følge af sygdom. Hun henviser til, at hun er diagnosticeret med PPPD (Persistent postural-perceptual dizziness) i 2019, og at hendes gener har været uændrede. Klageren fremhæver, at hun er tilkendt førtidspension fra den 1. september 2023, og at hendes arbejdsevne er varigt nedsat i ethvert erhverv. Hun anfører, at selskabet burde have foretaget en ny vurdering af hendes helbredsmæssige situation, herunder indhentet en speciallægeerklæring.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at der ikke foreligger dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget grad (mindst 50% frem til 1. juni 2020 og mindst 2/3 derefter) i perioden fra den 1. juni 2020 og frem til forsikringens ophør den 1. juni 2021. Selskabet påpeger, at klageren har bevisbyrden for et dækningsberettiget erhvervsevnetab, og at tilkendelsen af førtidspension ikke kan sidestilles med forsikringsvilkårenes bestemmelser, da der er tale om to forskellige vurderinger. Selskabet har ikke fundet grundlag for at indhente en aktuel speciallægeundersøgelse, da forsikringen ophørte i 2021.

Relevante Forhold og Dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige og kommunale oplysninger. Klageren har fremlagt journaloplysninger fra øre-næse-halslæger, der beskriver diffus svimmelhed og diagnosen PPPD. Kommunale notater beskriver klagerens forløb, herunder arbejdsprøvning, hvor hun kun kunne arbejde få timer om ugen trods skånehensyn. Rehabiliteringsteamet har vurderet, at klagerens arbejdsevne er væsentligt og varigt nedsat i ethvert erhverv, og har indstillet til førtidspension i henhold til Lov om social pension § 18. Kommunen har bevilget klageren jobafklaringsforløb i henhold til Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 68d og ressourceforløbsydelse i henhold til Lov om aktiv socialpolitik § 69j, samt vurderet hende fuldt uarbejdsdygtig i henhold til Sygedagpengeloven § 7. Selskabet har dog lagt vægt på, at lægelige undersøgelser fortsat viser normale objektive fund, og at klagerens gener i høj grad er baseret på subjektive angivelser. Det fremgår, at klageren frem til sommeren 2019 arbejdede fuld tid i sin hidtidige stilling.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i hendes krav om fortsat udbetaling af forsikringsydelser ved tab af erhvervsevne efter den 31. maj 2020.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget grad i den relevante periode. Specifikt har klageren ikke dokumenteret en nedsættelse på mindst 50% frem til den 1. juni 2020, eller en nedsættelse på mindst 2/3 fra den 1. juni 2020 til forsikringens ophør den 31. maj 2021.

Begrundelse: Ankenævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Lægelige oplysninger: Sagens lægelige oplysninger beskriver begrænsede objektive fund. Vurderingen af klagerens helbredstilstand og arbejdsformåen er i høj grad baseret på klagerens subjektive angivelser. Klageren er grundigt udredt af neurologer, kardiologer, øre-næse-halslæger, rygcentre, psykologer og psykiatere, men alle undersøgelser har vist normale objektive fund. Der er ingen lægelig forklaring på klagerens gener, som hovedsageligt vedrører daglig hovedpine og svimmelhed.
• Skånehensyn: De oplyste skånehensyn – såsom intet højt tempo, ingen deadlines, tunge løft eller hurtigt gentagende bevægelser og behov for skiftende arbejdsstillinger og overblik – tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde 1/3 tid på det brede arbejdsmarked.
• Tidligere beskæftigelse: Klageren arbejdede fuld tid i sin hidtidige stilling frem til sommeren 2019.
• Arbejdsprøvning og førtidspension: Det forhold, at klageren i arbejdsprøvning kun kunne arbejde få timer om ugen, og at hun er tilkendt førtidspension, kan ikke føre til et andet resultat i denne sag. Nævnet bemærker, at der i forsikringstiden ikke er beskrevet en forværring af klagerens tilstand, som kan begrunde den beskedne arbejdstid. Tilkendelsen af førtidspension sker efter andre kriterier end forsikringsvilkårene for erhvervsevnetab.

Samlet set finder nævnet, at selskabets afgørelse ikke kan kritiseres, da klageren ikke har løftet bevisbyrden for et dækningsberettiget erhvervsevnetab i den relevante forsikringsperiode.