Afslag på dækning for kritisk sygdom efter blodprop i hjernen grundet manglende opfyldelse af 24-timers varighedskrav for symptomer

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension om ret til udbetaling fra en forsikring for visse kritiske sygdomme efter en blodprop i hjernen. Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at forsikringsbetingelsernes krav om symptomer af mere end 24 timers varighed ikke er opfyldt.

Sagsforløb

Klageren blev den 15. marts 2024 indlagt efter at have oplevet pludseligt indsættende symptomer i form af synsforstyrrelser, hængende mundvig og talebesvær. En MR-scanning bekræftede tre små blodpropper i hjernen. De indledende symptomer forsvandt hurtigt, og klageren blev beskrevet som fuldt remitteret inden for få timer.

I efterforløbet har klageren oplevet vedvarende gener i form af hjernetræthed og kognitive udfordringer, herunder nedsat hukommelse, manglende overblik og problemer med kompleks forståelse. En neuropsykologisk undersøgelse i januar 2025 bekræftede disse kognitive svækkelser.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholder, at han er berettiget til udbetaling. Hovedargumenterne er:

• De efterfølgende kognitive udfordringer (nedsat hukommelse, overblik etc.) skal betragtes som 'koordinationsforstyrrelser' eller 'bevidsthedsforstyrrelser' og er dermed omfattet af de objektive neurologiske udfaldssymptomer beskrevet i forsikringsbetingelserne.
• Kravet om 24 timers varighed er opfyldt, da klageren havde haft to lignende, men mindre intense, episoder inden for 24 timer før indlæggelsen.
• Klageren henviser til tidligere afgørelser fra Ankenævnet (sagerne 91155, 89757, 72237 og 90582), som, han mener, understøtter hans krav.

Selskabets påstande og argumenter

AP Pension fastholder afslaget. Hovedargumenterne er:

• Forsikringsbetingelsernes § 4 H kræver "samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed".
• De lægelige akter fra indlæggelsen dokumenterer, at klagerens symptomer var kortvarige og fuldt remitterede inden for 24 timer.
• De senere tilkomne kognitive gener er uspecifikke, ikke opstået samtidig med blodproppen, og er ikke de specifikke, objektive neurologiske udfaldssymptomer (som f.eks. lammelser, føleforstyrrelser), der er defineret i betingelserne.
• Selskabet støtter sig til vurderinger fra egen lægekonsulent samt en udtalelse fra Videncenter for Helbred & Forsikring, som begge konkluderer, at betingelserne for dækning ikke er opfyldt.

Klageren får ikke medhold.

Efter en samlet gennemgang af sagen finder Ankenævnet, at klageren ikke har bevist, at han opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes § 4 H. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom.

Nævnet lægger vægt på, at det ikke er godtgjort, at klageren har haft "samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed".

I den forbindelse har nævnet lagt vægt på den medicinske vurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring af 29. oktober 2024. Heri vurderes det, at forsikringskriterierne ikke er opfyldt, da der inden for 24 timer efter symptomdebut er beskrevet remission af de neurologiske symptomer og en normal objektiv neurologisk undersøgelse. Vurderingen fastslår desuden, at klagerens hjernetræthed og kognitive gener er uspecifikke for infarktlokalisationen.

Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af hospitalsjournaler fra den 15. og 16. marts 2024, at klageren var fysisk fuldt remitteret kort efter symptomernes opståen. De argumenter, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.