Afvisning af dækning for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Sampension Livsforsikring A/S vedrørende afslag på udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom efter en blodprop i hjernen. Forsikringstageren mener, at hun opfylder betingelserne for dækning, mens selskabet fastholder, at de nødvendige kriterier ikke er opfyldt.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 26. oktober 2023 oplevede klageren et voldsomt hosteanfald, der førte til synsforstyrrelser (sløret syn og metallisk streg i øjnene) i ca. 30 minutter, efterfulgt af tiltagende hovedpine og nakkesmerter. Dagen efter forværredes symptomerne med voldsom hovedpine, tiltagende besvær med at dreje hovedet, nakkesmerter og sovende fornemmelse i fingerspidserne. Klageren søgte læge og fik en strakstid, hvor hun blev diagnosticeret med migræne.

I de efterfølgende dage fortsatte symptomerne, og klageren blev indlagt på akutafdelingen den 30. oktober 2023, da der ikke var ledige tider på neurologisk afdeling. Her blev hun fortsat diagnosticeret med migræne og et hold i nakken. Senere MR-skanninger afslørede små infarkter (blodpropper) i venstre side af lillehjernen og en dissektion (rift) i et halskar. Klageren oplevede fortsat træthed, koncentrationsbesvær, kort lunte og glemsomhed.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens argumenter

• Klageren påstod, at hun havde haft objektive neurologiske udfaldssymptomer, herunder synsforstyrrelser, metallisk streg i synsfeltet, voldsom hovedpine, nakkestivhed og sovende fornemmelse i fingerspidser, som havde varet i mere end 24 timer.
• Klageren anførte, at lægerne havde foretaget overfladiske undersøgelser, at journalføringen var mangelfuld, og at kommunikationen var dårlig, hvilket førte til en fejlagtig initial diagnose af migræne.
• Klageren mente, at hendes symptomer var langt mere voldsomme end typisk migræne og sad et andet sted end migrænesmerter.

Sampensions argumenter

• Sampension afviste kravet med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 7.E, som kræver "objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed" for udbetaling ved blodprop i hjernen.
• Selskabet anførte, at det ikke var dokumenteret, at klageren havde haft neurologiske udfaldssymptomer i mere end 24 timer.
• Selskabets neurologiske lægekonsulent udtalte, at hovedpine, nakkesmerter, øresusen, træthed og glemsomhed ikke er neurologiske udfaldssymptomer i forsikringsmæssig forstand.
• Blodpropper med neurologiske udfaldssymptomer af kortere varighed end 24 timer (TCI eller TIA) er undtaget fra dækning.
• Neuropsykologerne havde afstået fra at teste klagerens kognitive funktioner, da infarkterne var små, og eventuelle kognitive følger ville være for diskrete til at blive påvist ved en neuropsykologisk test.

Relevant dokumentation

Journaloplysninger fra den 27. oktober 2023 og 28. oktober 2023 beskrev klageren uden neurologiske udfald, og synsforstyrrelserne varede ca. 30 minutter. En journal fra den 30. oktober 2023 angav, at klageren fremstod neurologisk intakt. Den 17. november 2023 benægtede klageren svimmelhed, nytilkommen kraftnedsættelse eller føleforstyrrelser. Den 22. november 2023 benægtede klageren nytilkomne sensomotoriske udfald i ansigt, arme eller ben samt tale- eller synkeproblemer eller kognitive problemer. Først i februar 2024 blev snurren i fingerspidserne dokumenteret i journalerne.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hun opfylder forsikringsbetingelsernes krav om "objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed".

Ankenævnets begrundelse

Nævnet bemærker, at det er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Nævnet har lagt vægt på følgende dokumenterede forhold:

• I journalen af 27. oktober 2023 blev klageren beskrevet uden neurologiske udfald. Den objektive undersøgelse viste "kranienerve II-XII uden udfald, egale pupiller, nat. reaktion for lys. ingen synsfeltdefekter. ingen dysdiadokokinese, neg. Romberg". Det fremgår, at klageren "i går oplevet forbigående synsforstyrrelse. varede omkring 30 minutter ... efterflg. normalt syn".
• Det fremgår af journalen af 28. oktober 2023, at klageren "Havde for 2 dage siden synsforstyrrelser ... det varede ca. ½ time. Ikke siden haft synsforstyrrelser og har det heller ikke nu".
• I de tidsnære lægelige akter ses der ikke at være beskrevet neurologiske udfaldssymptomer (af mere end 24 timers varighed), som kan knyttes til blodproppen.
• Hovedpine, nakkestivhed, kvalme, træthed, kort lunte og dårlig nattesøvn kan ikke anses for at være neurologiske udfaldssymptomer i forsikringsmæssig forstand.

Forsikringsbetingelsernes punkt 7.E fastslår, at forsikringen dækker "En akut beskadigelse af hjernen eller hjernestammen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, som følge af et infarkt forårsaget af emboli eller trombose".

Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder om lægernes undersøgelser, om mangelfuld journalføring og dårlig kommunikation med visse læger – kan ikke føre til et andet resultat, da de objektive neurologiske udfaldssymptomer af den krævede varighed ikke er dokumenteret.