Afslag på dækning for kritisk sygdom efter blodprop i hjernen grundet manglende bevis for varige objektive neurologiske udfald

Sagen omhandler en forsikringstagers krav på udbetaling af en forsikringssum for kritisk sygdom efter en blodprop i hjernen. Forsikringsselskabet, Alm. Brand Forsikring A/S, har afvist dækning med henvisning til, at forsikringsbetingelserne ikke er opfyldt.

Sagens baggrund

Klageren fik den 21. september 2022 konstateret et infarkt i højre temporallap ved en MR-scanning. I forbindelse med hændelsen oplevede han forbigående symptomer som konfusion, hukommelsestab og sprogproblemer (afasi). Efterfølgende har klageren oplevet vedvarende gener som træthed, hovedpine, nedsat hukommelse og koncentrationsbesvær.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at han er berettiget til udbetaling, da han har fået en blodprop i hjernen, hvilket er dækket som kritisk sygdom. Han mener, at hans vedvarende kognitive og funktionelle følgevirkninger, herunder træthed, hovedpine og et hængende højre øje, opfylder betingelserne for dækning. Han har fremlagt en detaljeret tidslinje og dokumentation fra læger og ergoterapeuter for at underbygge, at hans symptomer er varige.

Forsikringsselskabet fastholder afvisningen og argumenterer for, at klageren ikke opfylder de specifikke diagnosekriterier i forsikringsbetingelserne. Selskabet henviser til, at betingelserne kræver "objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed". Selskabets rådgivende lægekonsulenter har vurderet, at klagerens indledende symptomer var kortvarige, og at de efterfølgende gener som træthed og koncentrationsbesvær er subjektive og ikke udgør objektive neurologiske udfald i betingelsernes forstand.

Forsikringsbetingelserne

For diagnosen hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi) kræver betingelserne blandt andet:

• En akut beskadigelse af hjernen med samtidigt opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed.
• En hjernescanning (CT/MR) med fund, der beviser lidelsen.
• At diagnosen er stillet af en neurologisk speciallæge, som har bekræftet de objektive neurologiske udfaldssymptomer.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at klageren, som har bevisbyrden, ikke har godtgjort, at han opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes punkt 15.4.E for udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom.

Nævnet lægger afgørende vægt på, at det ikke er bevist, at klageren har haft "samtidigt opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed som følge af et infarkt".

I den forbindelse henviser nævnet til hospitalsjournalen af 22. september 2022, hvoraf det fremgår, at klagerens symptomer på amnesi, afasi og konfusion var kortvarige (ca. 30 minutter). Lægeundersøgelsen på hospitalet beskrev ingen objektive neurologiske udfald som hængende mundvig eller ptose. Ligeledes fremgår det af notatet fra MR-scanningen, at klageren ankom "nu helt uden neurologiske udfald".

Nævnet har desuden lagt vægt på den neuropsykologiske undersøgelse fra 19. december 2022. Undersøgelsen konkluderede, at der var tale om "god remission fraset trætbarhed sidst på dagen", og at den viste velbevarede kognitive funktioner uden sikre kognitive funktionsnedsættelser.

De øvrige oplysninger i sagen, herunder udtalelser fra klagerens ergoterapeut og egen læge, kan ikke føre til et andet resultat. Derfor kan det ikke kritiseres, at selskabet har afvist udbetaling.