Fleksløntilskud og tabt arbejdsfortjeneste: Samspil og beregning

• Fleksløntilskuddet skal være modtaget med urette.
• Den fleksjobansatte skal mod bedre vidende have givet ukorrekte eller mangelfulde oplysninger, eller i øvrigt mod bedre vidende uberettiget have modtaget fleksløntilskuddet.

I 2013 anmeldte forsikringstageren tab af erhvervsevne, men fik afslag på både udbetaling af ydelser og fritagelse for indbetaling. I 2017 henvendte han sig igen, og selskabet bevilgede da præmiefritagelse med tilbagevirkende kraft fra januar 2010, men afviste fortsat udbetaling ved tab af erhvervsevne.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Han er berettiget til dækning for tab af erhvervsevne med tilbagevirkende kraft fra ulykkestidspunktet den 24. november 1988.
• Han mener, at han er omfattet af de forbedrede forsikringsbetingelser fra november 2015 (gældende fra 14. januar 2016), da han først søgte om erhvervsevnedækning efter denne dato.
• Han argumenterer for, at selskabets tilbagevirkende præmiefritagelse ikke bør udelukke ham fra de nye betingelser.
• Han fastholder, at hans tilstand udelukkende skyldes skaden fra 1988, og at han ikke blev sygemeldt i 2007, men overgik til fleksjob på grund af nedsat erhvervsevne.

Selskabets påstande:

• Selskabet fastholder, at forsikringstageren ikke er berettiget til kompensation for sin lønnedgang.
• Han er ikke omfattet af de nye betingelser fra 2016, da han allerede var berettiget til fritagelse for indbetaling før den 14. januar 2016 (bevilget retroaktivt til 2010).
• Selskabet anfører, at forsikringstagerens indtægtstab ikke er tilstrækkeligt stort (mindre end halvdelen af en fuldt erhvervsdygtig persons indtægt i samme område), når offentlige ydelser og tilskud fra fleksjob medregnes som indtægt, jf. tillægget til forsikringsbetingelserne fra november 2004.
• Selskabet mener, at de gældende betingelser er fra 2007 (skadevirkningsprincippet) eller ændringerne fra 2004, da der var tale om en ny sygemelding/overgang til fleksjob i 2007.
• Selskabet erkender, at det var en fejl, at forsikringstageren ikke blev tilkendt præmiefritagelse i 2013, men at dette er rettet med den nye ansøgning i 2017.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsbetingelserne fra 2004, 2015 og 2016 er centrale for sagen. Specifikt fremgår det af tillægget fra november 2004, at offentlige ydelser og tilskud i en beskæftigelsesordning som fleksjob medregnes som indtægt ved vurdering af erhvervsevne. Tillægget fra november 2015 angiver, at ændringerne i dækningen ikke omfatter personer, der allerede er berettiget til udbetaling eller fritagelse for indbetaling før den 14. januar 2016.
• Selskabet har oplyst, at en gennemsnitsløn for en sammenlignelig person ligger på 30-35.000 kr. pr. måned, mens forsikringstagerens månedsløn fra 2015-2017 lå mellem 25.500 og 29.500 kr.
• Anmeldelsen fra 2013 angiver, at forsikringstageren arbejdede 13 timer om ugen i sit fleksjob på det tidspunkt.
• Forældelsesloven er nævnt af selskabet i forbindelse med, at kravet om fritagelse for indbetaling skulle være anmeldt inden 1. august 2010, men først blev modtaget i 2013, hvilket begrænsede den tilbagevirkende kraft til 3 år fra anmeldelsesdatoen.