Ret til tilskud til tandlægevagt og krav om forhåndsgodkendelse af samlet behandlingsforløb

En borger, der var kontanthjælpsmodtager over 25 år, søgte om økonomisk hjælp til tandbehandling efter Aktivloven. Sagen omhandlede to separate dele af tandbehandling: en akut undersøgelse hos tandlægevagten til 1.159 kr. og et mere omfattende, planlagt behandlingsforløb med operativ fjernelse af en tand og implantatbehandling til 29.854,44 kr. Kommunen gav delvist afslag på den omfattende behandling med henvisning til, at en billigere løsning (først en pynteprotese, siden en unitorprotese) kunne dække behovet. Borgerens egen tandlæge anbefalede dog implantatbehandling som den faglige standard.

Ankestyrelsen behandlede sagen principielt for at belyse reglerne i Aktivloven § 82 a om tilskud til tandpleje, særligt sondringen mellem enkeltstående behandlinger og samlede behandlingsforløb samt kravet om forhåndsgodkendelse.

Afgørelse vedrørende tandlægevagten

Ankestyrelsen vurderede, at undersøgelsen hos tandlægevagten ikke var en del af et samlet behandlingsforløb over 10.000 kr. Derfor skulle kommunen ikke forhåndsgodkende denne udgift. Borgeren havde ret til et tilskud på 233,35 kr. efter Aktivloven § 82 a. Den resterende egenbetaling på 925,65 kr. kunne dog ikke dækkes efter Aktivloven § 82, da ansøgningen herom blev indgivet efter, at behandlingen var udført og betalt.

Afgørelse vedrørende den omfattende tandbehandling

Ankestyrelsen fastslog, at den operative fjernelse af tanden og den efterfølgende implantatbehandling udgjorde et samlet behandlingsforløb, der oversteg 10.000 kr. Kommunen skulle derfor forhåndsgodkende behandlingen og vurdere, om den var nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. Ankestyrelsen fandt, at kommunens afslag alene med henvisning til en billigere løsning ikke var tilstrækkeligt begrundet, især da der var uenighed mellem borgerens tandlæge og kommunens tandlægekonsulent.

Sagen blev hjemvist til kommunen for fornyet behandling. Kommunen skal indhente yderligere oplysninger, f.eks. en "second opinion" fra en anden tandlæge, hvis behandlingsbehovet fortsat bestrides. Kommunen skal også inddrage oplysninger om borgerens psykiske problemer i den samlede vurdering af, hvilken behandling der er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Bemærkninger til sagsbehandlingen

Ankestyrelsen bemærkede, at kommunen havde tilsidesat sin vejledningspligt, da borgerens far spurgte om proceduren for tilskud. Dette betød, at borgeren skulle stilles, som om korrekt vejledning var givet, og kunne derfor få hjælp efter Aktivloven § 82 a, selvom behandlingen var påbegyndt før kommunens forhåndsgodkendelse. Ankestyrelsen påpegede desuden en beregningsfejl i kommunens oprindelige afgørelse vedrørende egenbetalingen efter Aktivloven § 82 a.