Uenighed om méngrad for ar i ansigtet på barn og krav om speciallægevurdering

Sagen omhandler en tvist om erstatning for varigt mén efter en ulykke, hvor et barn fik et ar på kinden. Forsikringsselskabet har afvist at udbetale erstatning med den begrundelse, at méngraden er vurderet til under 5%, som er minimumsgrænsen for udbetaling ifølge forsikringsbetingelserne.

Sagens forløb

Klagerens påstande og argumenter

Klageren kræver, at selskabet anerkender ulykken som en erstatningssag og udbetaler erstatning for varigt mén. Klageren anfører:

• At arret er tydeligt, generende og vil være der resten af barnets liv.
• At barnet bliver drillet og mobbet på grund af arret, hvilket påvirker barnets hverdag.
• At barnet aldrig er blevet fysisk undersøgt af en speciallæge, og at en vurdering alene baseret på fotos er utilstrækkelig.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder sin afgørelse om, at méngraden er under 5% og at der derfor ikke skal udbetales erstatning. Selskabet anfører:

• At vurderingen er foretaget af selskabets interne lægekonsulent på baggrund af både private og professionelle fotos.
• At arret, som er et ca. 4 cm lettere buet ar, ikke er misfarvet, breddeøget eller deformerende for ansigtet.
• At méngraden er fastsat i overensstemmelse med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méntabel, punkt H.1 for "ikke skæmmende ar i ansigtet", som fastsættes til under 5%.
• At en speciallægeerklæring ikke er nødvendig, da der ikke foreligger komplicerede lægelige akter.
• At sociale gener som drilleri og mobning ikke indgår i den lægelige vurdering af méngraden ifølge forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet finder, at klageren har gjort det sandsynligt, at barnet som følge af hændelsen kan have pådraget sig et varigt mén på 5% eller mere. Nævnet pålægger derfor selskabet at indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring for at få fastsat méngraden i overensstemmelse med ulykkesforsikringens regelsæt. Selskabet skal lade denne udtalelse indgå i en fornyet behandling af klagerens anmeldelse. En eventuel erstatning skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret skal tilbagebetales.