Tvist om dækning for tab af erhvervsevne ved ME og POTS: PFA afviser krav trods tilkendt førtidspension

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension om ret til udbetaling fra en forsikring ved tab af erhvervsevne. Forsikringstageren, en selvstændig, blev sygemeldt den 1. oktober 2020 og anmeldte kravet i december 2020 med henvisning til diagnoserne ME (Myalgisk Encefalomyelitis) og POTS (Posturalt Ortostatisk Takykardi Syndrom), stillet af en privatklinik i november 2020.

Parternes påstande

Klageren kræver udbetaling fra sin erhvervsevneforsikring med tilbagevirkende kraft fra 1. januar 2021, som er datoen for karensperiodens udløb. Han anfører, at hans funktionsevne er svært nedsat, hvilket har medført, at kommunen har bevilget ham:

• Rengøringshjælp og merudgiftsydelse efter Serviceloven § 100.
• Støtte til handicapbil.
• Permanent førtidspension fra 1. februar 2023 i henhold til Pensionsloven § 16 og Lov om social pension § 20.

Klageren argumenterer for, at disse offentlige afgørelser, herunder vurderinger fra den specialiserede Klinisk Funktion, udgør en veldokumenteret sag for, at hans arbejdsevne er varigt nedsat med mere end 50 %.

PFA Pension afviser kravet og fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad (mindst 50 %). Selskabet baserer sin afgørelse på følgende punkter:

• De indledende lægelige undersøgelser i sommeren 2020 (blodprøver, kardiologisk tjek) viste normale forhold og ingen objektive tegn på sygdom.
• Diagnoserne fra privatklinikken er primært stillet på baggrund af Skype-konsultationer og klagerens egne subjektive oplysninger og selvudfyldte skemaer.
• En neuropsykologisk undersøgelse fra 2024 viste, at klageren fortsat fungerer kognitivt på et gennemsnitligt niveau, selvom det er under hans forventede udgangspunkt.
• Selskabet er ikke bundet af kommunens afgørelse om førtidspension, da vurderingsgrundlaget er forskelligt.

Sagsforløb og dokumentation

Sygdomsforløbet startede i maj 2020 med gener efter et inficeret lipom. Efterfølgende udviklede klageren symptomer som ekstrem træthed, kognitive problemer og hjertebanken. Nedenstående tabel opsummerer de centrale vurderinger i sagen:

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet bemærker, at bevisbyrden for, at erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettiget grad, påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde.

Nævnet har lagt vægt på sagens lægelige oplysninger, hvor der beskrives begrænsede objektive fund. Vurderingen af klagerens helbredstilstand og arbejdsevne er i høj grad baseret på klagerens egne angivelser. Nævnet noterer sig, at blodprøver i juli 2020 var normale, og at en undersøgelse på en hjerteklinik i august 2020 ikke fandt mistanke om hjertesygdom.

Videre har nævnet lagt vægt på en lægeattest fra 24. juni 2021, hvor klageren objektivt beskrives som upåfaldende, og hvor det vurderes, at "de fleste borgere ville kunne arbejde på nedsat tid". Lægen foreslog en henvisning til en afdeling for komplekse lidelser, hvilket klageren ikke ønskede.

Nævnet har tillige noteret sig resultatet af en neuropsykologisk undersøgelse fra 9. april 2024, som konkluderede, at klageren kognitivt fungerer gennemsnitligt i alle tests. En psykiatrisk vurdering fra 5. juli 2023 fandt ingen psykisk diagnose, der kunne forklare symptomerne.

At klageren er blevet tilkendt førtidspension kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet bemærker, at en afgørelse om førtidspension træffes på baggrund af andre og bredere kriterier end dem, der anvendes i en privat forsikringssag. Selskabets afgørelse kan derfor ikke kritiseres.