Dækning af tandskade: Udskiftning af et enkelt broled versus hele tandbroen

En forsikringstager, dækket af en kollektiv ulykkesforsikring, anmeldte en tandskade, der opstod under spisning, hvor porcelænet på en tandbro knækkede.

Tvisten

Sagen drejer sig om dækningsomfanget for en skade på en 3-leddet tandbro. Klageren fik skade på det ene broled (-7) og krævede fuld dækning for udskiftning af hele broen, da hendes tandlæge vurderede, at en delvis reparation var teknisk umulig og ikke ville give en holdbar løsning. Klageren henviste til forsikringens formål om at genoprette hendes tandstatus til niveauet før ulykken.

Forsikringsselskabet, Codan Forsikring, anerkendte skaden, men afviste at dække udgiften til en helt ny bro. Selskabet henviste til en specifik klausul i forsikringsbetingelserne, der fastslog, at ved skade på en eksisterende tandbro dækkes kun reparation eller udskiftning af det specifikke broled, der blev beskadiget ved ulykken.

Sagsforløb og parternes argumenter

Efter den indledende afvisning opstod der tvivl om, hvorvidt skaden skulle behandles under klagerens private eller kollektive ulykkesforsikring. Sagen blev efter klagerens ønske overført til den kollektive police, men selskabet meddelte, at betingelserne for tandskader på broer var identiske i begge policer, og at afgørelsen derfor ville være den samme.

Klageren fastholdt, at selskabets afgørelse ikke levede op til formålet om at sikre en fuld og funktionel restaurering. Selskabet fastholdt sin afgørelse med henvisning til de klare vilkår og en tidligere, lignende afgørelse fra Ankenævnet (sag 101.238).

Ankenævnet gav ikke klageren medhold.

Nævnet fandt efter en samlet gennemgang af sagen ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse. Afgørelsen var baseret på en specifik bestemmelse i forsikringsbetingelserne, som nævnet lagde afgørende vægt på.

Det fremgik klart af betingelserne, at: "Hvis den beskadigede tand er led i en eksisterende tandbro, dækker forsikringen kun for reparation eller udskiftning af det broled, der er beskadiget ved ulykken."

Nævnet anerkendte, at det ifølge klagerens tandlæge var teknisk nødvendigt at udskifte hele broen for at opnå en holdbar løsning. Denne tekniske nødvendighed kunne dog ikke tilsidesætte den klare og specifikke undtagelse i forsikringsbetingelserne. Den generelle bestemmelse om at opnå "samme tandstatus som før ulykken" fandt ikke anvendelse, da den blev fraveget af den specifikke regel for skader på eksisterende tandbroer.

Da tandlægejournalen bekræftede, at den beskadigede tand (-7) var en del af en bro, var selskabet berettiget til at begrænse dækningen til kun at omfatte reparationen af dette ene broled.