Afvisning af dækning for diskusprolaps efter uheld i sofa med henvisning til forudbestående ryglidelse

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og dennes ulykkesforsikring, Privatsikring, vedrørende dækning af en rygskade i form af to diskusprolapser.

Sagens forløb

Den 8. oktober 2023 sad klageren i en sofa med benene på et sofabord. Et familiemedlem skubbede hans ben ned, hvorved klageren mærkede et smæld i ryggen. Efterfølgende blev han diagnosticeret med to diskusprolapser.

Klageren anmeldte i første omgang skaden den 9. december 2024 og angav årsagen som "slitage". Senere præciserede han hændelsesforløbet.

Parternes påstande

Klagerens synspunkt: Klageren mener, at diskusprolapserne er en direkte følge af den pludselige hændelse den 8. oktober 2023. Han ønsker kompensation for varigt mén samt dækning af behandlingsudgifter. Han henviser til, at en læge har betegnet hændelsen som et "mikro rygtraume".

Selskabets synspunkt: Privatsikring afviste dækning med følgende hovedargumenter:

• Hændelsen er en almindelig dagligdagsbegivenhed, som ikke er tilstrækkelig voldsom til at forårsage diskusprolaps i en rask ryg.
• En MR-skanning og selskabets rådgivende lægekonsulent har fastslået, at klageren havde forudbestående degenerative forandringer i ryggen.
• Skaden skyldes derfor disse forudbestående forhold og ikke hændelsen. Ifølge forsikringsbetingelserne dækkes skader, der skyldes eller forværres af eksisterende sygdom eller lidelser, ikke.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse og gav derfor ikke klageren medhold.

Nævnets begrundelse var baseret på flere centrale punkter:

1. Hændelsens karakter: Nævnet vurderede, at den beskrevne hændelse – at få skubbet benene ned fra et sofabord – ikke er egnet til at forårsage et varigt mén i en i øvrigt rask lænderygsøjle.

2. Forudbestående forhold: Der blev lagt afgørende vægt på, at klagerens gener er relateret til forudbestående degenerative forandringer i ryggen. Denne konklusion blev understøttet af en MR-skanning fra den 23. oktober 2023, som tydeligt viste disse forandringer.

3. Forsikringsbetingelserne: Nævnet henviste til forsikringsbetingelserne, som eksplicit undtager dækning for ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom. Ligeledes dækkes varigt mén, som udelukkende er en forværring af en forudbestående lidelse, ikke.

Samlet set konkluderede nævnet, at årsagssammenhængen mellem hændelsen og den anmeldte skade ikke var tilstrækkeligt bevist, og at skaden i stedet måtte tilskrives klagerens eksisterende degenerative ryglidelse.