Uenighed om méngrad efter korsbåndsskade: Krav om 8% afvist da forsikring kun dækker fra 8%

Sagen omhandler en tvist om fastsættelse af varig méngrad efter en knæskade. Klageren, der har en ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring, mener sig berettiget til en méngrad på mindst 8 %, mens selskabet har vurderet méngraden til 5 %, hvilket er under forsikringens dækningsgrænse.

Sagens Forløb

I maj 2022 pådrog klageren sig en skade på sit højre knæ, som viste sig at være en overrivning af det forreste korsbånd samt en menisklæsion. Skaden skete under deltagelse i kampsport.

Klageren anmeldte oprindeligt skaden som et fald på en trappe, men indrømmede senere over for selskabet, at den korrekte årsag var kampsport. Han forklarede, at den oprindelige forklaring blev givet af hensyn til hans forældre.

Selskabet anerkendte skaden som et ulykkestilfælde, men efter indhentning af journaler og en vurdering fra deres rådgivende lægekonsulent, blev den varige méngrad fastsat til 5 %. Da klagerens ulykkesforsikring først dækker ved en méngrad på 8 % eller derover, afviste selskabet at udbetale erstatning.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver méngraden fastsat til minimum 8 % i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel, punkt D.2.7.11. Han anfører, at han oplever daglige gener, herunder:

• Smerter og udtrætning i knæet ved belastning og længere tids stand.
• At han ikke længere kan løbe eller styrketræne sine ben.
• At han har bevægelsesindskrænkning, der hæmmer ham i hverdagen.

Selskabets påstand: Topdanmark fastholder afgørelsen om en méngrad på 5 %. Selskabet baserer sin vurdering på objektive fund fra lægejournaler og en speciallægeundersøgelse, som viser:

• Kun let skuffeløshed (1 mm forskel målt med rollimeter).
• Ingen målbart muskelsvind.
• Ens bevægelighed i begge knæ.

Selskabet argumenterer for, at disse symptomer ikke opfylder kriterierne for en méngrad på 8 %, som forudsætter moderat skuffeløshed og let muskelsvind/bevægeindskrænkning.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en samlet gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at han har en méngrad på 8 %, og nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet lægger afgørende vægt på funktionsattesten fra speciallægen i ortopædkirurgi. Attesten beskriver følgende objektive fund:

• Let ømhed i højre knæ
• Let skuffeløshed (Rolimeter-måling på 9/8 mm, hvilket indikerer en forskel på 1 mm i løshed)
• Ingen målbart muskelsvind
• Normal bevægelighed i knæleddet

For at opnå en méngrad på 8 % efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel punkt D.2.7.11, kræves der "moderat skuffeløshed og let muskelsvind og/eller let bevægeindskrænkning". Nævnet konstaterer, at de objektive fund i sagen ikke opfylder disse kriterier, da der kun er tale om let skuffeløshed og intet muskelsvind eller bevægeindskrænkning.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at klageren i et spørgeskema selv har oplyst, at han har "ingen problemer med bevægelse".

De øvrige anbringender fra klageren kan ikke føre til et andet resultat.