Tvist om dækning for tab af erhvervsevne efter rygoperationer på trods af tildelt førtidspension

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension om ret til dækning for tab af erhvervsevne. Klageren, en mand i 60'erne med mange års ledererfaring, mener sig berettiget til løbende ydelser, engangsudbetaling og præmiefritagelse fra 1. maj 2022 på grund af kroniske smerter efter flere rygoperationer.

Baggrund og Helbredsforløb

Klageren har en lang sygehistorie med rygproblemer, der stammer fra flere trafikulykker. Han har gennemgået flere operationer for diskusprolaps, senest en stivgørende operation i februar 2021. Hans diagnoser omfatter diskusprolaps i bryst- og lænderyg samt kroniske, komplekse smerter, hvilket har medført følgevirkninger som koncentrationsbesvær, træthed og hukommelsesproblemer.

Arbejdsforløb og Sygemelding

Klageren blev sygemeldt den 21. oktober 2020. I løbet af 2021 forsøgte han en gradvis tilbagevenden til arbejdet og nåede op på at arbejde 32 timer om ugen i september 2021. Han blev herefter opsagt fra sin stilling og fuldt sygemeldt igen fra 2. maj 2022. Kommunen har efterfølgende bevilliget ham førtidspension fra 1. juni 2024.

Parternes Argumenter

Klageren anfører, at hans erhvervsevne er varigt og væsentligt nedsat til under en tredjedel. Han henviser til den kommunale afgørelse om førtidspension som bevis for, at hans arbejdsevne er nedsat til det ubetydelige. Han argumenterer for, at hans ledererfaring betyder, at hans erhvervsevne ikke kan sammenlignes med ufaglærte jobs, og henviser til tidligere nævnspraksis.

PFA Pension afviser kravet med den begrundelse, at klageren ikke har dokumenteret et tab af erhvervsevne på mindst 50 %, som er kravet i forsikringsbetingelserne. Selskabet lægger vægt på, at klageren i en periode formåede at arbejde 32 timer om ugen, og at de objektive lægelige fund fra MR- og CT-scanninger ikke kan forklare det af klageren beskrevne funktionsniveau. Selskabet mener, at klageren med de rette skånehensyn vil kunne varetage et andet relevant arbejde på mindst halv tid.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at klageren har bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter lønophøret den 30. juni 2022. Efter en samlet gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde.

Nævnets vurdering er, at de lægelige oplysninger ikke i tilstrækkelig grad understøtter, at klageren ikke skulle kunne varetage et relevant erhverv på mindst halv tid med de rette skånehensyn. Vurderingen af klagerens helbredstilstand og funktionsevne er i høj grad baseret på hans egne subjektive angivelser.

Nævnet lægger vægt på følgende punkter:

• Klageren fik sidst påvist en diskusprolaps den 20. oktober 2020. Efterfølgende operation i februar 2021 medførte en forbedring af hans tilstand.
• Selvom klageren udtrykte en forværring i slutningen af 2021, viser objektive undersøgelser (MR-skanninger, CT-skanning og røntgen) fra december 2021 til april 2023 ikke fund, der kan forklare en sådan forværring.
• Klageren genoptog delvist sit arbejde den 17. maj 2021 og arbejdede 32 timer ugentligt den 16. september 2021, før han blev fuldt raskmeldt den 24. september 2021. Selvom klageren har oplyst, at han følte sig presset af sin arbejdsgiver, finder nævnet ikke, at de lægelige og kommunale oplysninger beskriver en forværring, der forhindrer ham i at arbejde mindst halv tid.
• De beskrevne skånehensyn (fravær af tunge løft, vekslende arbejdsstillinger, pauser) tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke kan arbejde mere end halv tid på det brede arbejdsmarked.

På denne baggrund kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise udbetalinger, præmiefritagelse og engangsbeløb. Da klageren ikke får medhold, er der heller ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger.