Afvisning af dækning for udredning på specialklinik under rejseforsikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og hendes forsikringsselskab, Tryg Forsikring, om dækning af lægeudgifter på 44.460 kr. afholdt under en ferierejse i maj 2024. Klageren ønsker fuld refusion, mens selskabet har afvist kravet.

Klagers hændelsesforløb og krav

Under sin ferie oplevede klageren pludseligt, hvad hun beskriver som akutte og alvorlige symptomer, herunder synsnedsættelse, nældefeber og åndenød. Af frygt for lang ventetid på en skadestue valgte hun, med hjælp fra venner, at opsøge en nærliggende privat klinik, der specialiserede sig i funktionel medicin.

På klinikken gennemgik hun en indledende konsultation og en række omfattende laboratorietests med det formål at identificere årsagen til symptomerne. Klageren anfører, at der var tale om en akut opstået sygdom, som er dækket af hendes årsrejseforsikring, og at valget af klinik var begrundet i den akutte situation.

Selskabets afvisning og argumentation

Tryg Forsikring afviste at dække udgifterne med den begrundelse, at der ikke var tale om behandling af en akut opstået sygdom i forsikringsbetingelsernes forstand. Selskabet argumenterer for, at forløbet snarere havde karakter af en generel helbredsundersøgelse og en længerevarende allergiudredning.

Selskabet baserer sin vurdering på følgende punkter:

• Klinikkens speciale: Den valgte klinik er specialiseret i funktionel medicin og behandling af kroniske lidelser, ikke akut medicin.
• Behandlingens art: De omfattende tests med en svartid på flere uger indikerer en udredning frem for en akut behandling.
• Manglende kontakt: Klageren kontaktede ikke selskabets alarmcentral, som kunne have vejledt hende til et passende behandlingssted.
• Uoverensstemmelse i diagnose: Den oprindeligt anmeldte diagnose (bihulebetændelse) stemmer ikke overens med den brede udredning for bl.a. skimmelsvampseksponering, som blev iværksat.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold.

Nævnet bemærkede indledningsvist, at bevisbyrden for, at lægebehandlingen var omfattet af forsikringsdækningen, påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagen fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning.

Nævnet lagde vægt på flere centrale punkter:

1. Valg af behandlingssted: Ifølge forsikringsbetingelserne kan behandling på et privat sted kun dækkes, hvis det er den eneste mulighed, eller hvis afstanden til et offentligt behandlingssted er for stor. Klageren havde ikke bevist, at disse betingelser var opfyldt, eller at der var andre tungtvejende grunde til valget.

2. Behandlingens karakter: Klageren blev behandlet på en klinik specialiseret i holistisk og funktionel medicin, herunder "anti-aging, orthopedic pain conditions, and functional medicine", frem for en traditionel lægeklinik eller skadestue. Dette pegede i retning af en planlagt udredning frem for akut behandling.

3. Omfang og forløb: Behandlingen bestod af en "Functional Medicine Initial Assessment" og omfattende laboratorieprøver til ca. 30.000 kr. med en svartid på 6 uger. Formålet var at fastlægge et videre behandlingsforløb. Nævnet vurderede, at dette forløb indikerer et udrednings- og behandlingsforløb snarere end en konkret behandling af en akut opstået sygdom.

På baggrund af disse punkter fandt nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning for klagerens udgifter. Nævnet bemærkede afslutningsvis, at en rejseforsikring ikke er en behandlingsforsikring, og henviste til princippet i en Højesteretsdom (U 2006.252 H).