Ulykkesforsikring: Dækning af skade opstået under lægelig behandling

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en hændelse hos lægen.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren oplevede i april 2023 irritation og svie fra urinrøret og opsøgte sin læge. Den 4. maj 2023 blev der foretaget en podning fra urinrøret. Klageren beskriver podningen som meget smertefuld, hvilket førte til svimmelhed og besvimelse få sekunder efter. Klageren faldt bagover og slog hovedet i gulvet, hvilket resulterede i et kraftigt slag mod baghovedet. Lægen kommenterede efterfølgende, at klageren nok skulle have siddet eller ligget ned. Klageren var omtåget, svimmel og havde kvalme efter hændelsen.

I dagene efter oplevede klageren kvalme, svimmelhed, omtågethed, træthed, udmattelse og stærke nakkesmerter. Tilstanden forbedredes gradvist, men klageren var fortsat træt og døjede med hovedpine. I slutningen af juni 2023 (22. juni) fik klageren en akut stress/belastningsreaktion, som udviklede sig til et totalt kollaps med symptomer som:

• Kraftige spændingshovedpiner
• Svimmelhed og omtågethed
• Tinnitus på begge ører
• Voldsom kvalme (uden opkastning)
• Meget følsomhed over for lys og lyde
• Fysisk og mental udmattelse

Klageren måtte midlertidigt flytte hjem til sin mor og konsulterede psykiatrisk akutmodtagelse grundet søvnproblemer og generelt dårlig fysisk og psykisk tilstand. I september 2023 blev klageren diagnosticeret med depression, og i oktober 2023 blev der konstateret problemer med samsynet. En MR-scanning af hjernen i november 2023 viste intet unormalt. Både egen læge og neurologisk undersøgelse mistænkte post-commotio syndrom (senfølger af hjernerystelse). Klageren startede gradvist på arbejde igen i marts 2024.

Parternes påstande og argumenter

Klageren anmeldte skaden til Tryg Forsikring, men selskabet afviste dækning med henvisning til, at skaden var sket som følge af lægelig behandling og dermed ikke var et dækningsberettiget ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.10. Klageren er uenig i denne afgørelse og mener, at faldet og det efterfølgende hovedtraume bør falde ind under definitionen af et ulykkestilfælde, som er en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Klageren argumenterer for, at faldet var udløst af ydre omstændigheder, og at den lægelige behandling ikke direkte forårsagede skaden, men snarere udløste besvimelsen, som førte til faldet.

Selskabet fastholder sin afvisning og anfører, at besvimelsen skete som følge af en smertefuld podning udført af lægen, og at denne lægelige behandling ikke var nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet har fremlagt forsikringsbetingelserne, som definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, men også eksplicit undtager følger efter lægelige behandlinger, der ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Nævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage. Afgørelsen er baseret på en vurdering af forsikringsbetingelsernes undtagelsesbestemmelse i punkt 7.1.5.10, som fastslår, at forsikringen ikke dækker følger efter lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Nævnet har lagt vægt på, at klagerens besvimelse og det efterfølgende fald med hovedskade skete i direkte forbindelse med en smertefuld podning udført af klagerens læge. Denne hændelse betragtes som en følge af lægelig behandling og falder dermed ind under den nævnte undtagelse i forsikringsbetingelserne. Klagerens skadesanmeldelse af 29. oktober 2023 og journalnotater af 31. oktober 2023 understøtter, at besvimelsen skete under den smertefulde podning. Nævnet bemærker desuden, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.