Afslag på dækning for tab af erhvervsevne trods tildelt seniorpension og speciallægevurdering

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og hendes pensionsselskab, Velliv, om retten til fortsat udbetaling fra en forsikring ved tab af erhvervsevne. Selskabet stoppede udbetalingerne, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen, hvilket er kravet for dækning.

Sagens Forløb

Klager, der arbejdede med undervisning, blev sygemeldt den 14. december 2020 på grund af slidgigt i venstre hofte. Hun gennemgik operationer i begge hofter i 2022. Selskabet anerkendte i første omgang erhvervsevnetabet og udbetalte ydelser fra 1. oktober 2021.

Den 1. april 2023 blev klager tilkendt seniorpension, da hendes arbejdsevne i hendes seneste job blev vurderet til at være varigt nedsat til højst 15 timer om ugen. Efter tildelingen af seniorpension overgik selskabet til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne på det brede arbejdsmarked, frem for hendes evne til at varetage sit tidligere job. Selskabet stoppede udbetalingerne pr. 1. maj 2024.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver at bibeholde udbetalingen, da hun mener, hendes helbredstilstand er kraftigt forværret. Hun lider af slidgigt i knæ, lænd og fingre ud over de opererede hofter. Hun anfører, at tildelingen af seniorpension, handicapskilt og ledsagerordning dokumenterer hendes nedsatte funktionsevne. Hun henviser desuden til en speciallægeerklæring, som konkluderer, at hendes arbejdsevne er "betydeligt/svært nedsat".

Selskabets påstand: Selskabet fastholder afgørelsen og anfører, at der ikke er lægelig dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. De mener, at hun med de rette skånehensyn (f.eks. vekslende arbejdsstillinger, ingen tunge løft) vil kunne varetage et passende job på mere end halv tid. Selskabet argumenterer for, at tildeling af seniorpension er baseret på en vurdering i forhold til et specifikt job og ikke kan sidestilles med vurderingen af den generelle erhvervsevne i henhold til forsikringsbetingelserne.

Helbredsmæssige Forhold

Klagerens helbredsmæssige situation er dokumenteret gennem diverse journaler og en speciallægeerklæring. De primære lidelser er:

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Nævnet finder, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst halvdelen. Efter en samlet gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet ikke, at klageren har løftet denne bevisbyrde.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger i sagen. Klagerens helbredstilstand er primært relateret til gener fra hofterne (hvor der er indsat proteser), ryg- og lændesmerter, samt gener fra knæ, fingre og hænder. Det fremgår af LÆ145 af 20/2 2023, at klagerens prognose blev vurderet som "rimelig, hvis hun skånes for belastende arbejdsstillinger". En speciallægeerklæring fra 21/8 2024 bekræfter gener i ryg/lænd, knæ og hænder, men konstaterer også moderat slidgigt i ryggen uden rodtryk og overvejende normal bevægelighed i fingrene. Selvom speciallægen konkluderer, at arbejdsevnen er "betydeligt/svært nedsat", er det selskabet og i sidste ende nævnet, der vurderer erhvervsevnetabet i henhold til forsikringsbetingelserne.

Nævnet vurderer, at de dokumenterede helbredsmæssige gener ikke er uforenelige med at varetage et erhverv på det brede arbejdsmarked på halv tid. De skånehensyn, klagerens tilstand medfører – såsom begrænsning af rygbelastende stillinger, mulighed for vekslende arbejdsstillinger, pauser og fravær af tungt arbejde – tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke kan arbejde mere end halvdelen af normal arbejdstid.

Nævnet finder det korrekt, at selskabet pr. 30/4 2024 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, da hendes tilstand var stabiliseret, og det var grundlag for at vurdere et eventuelt længerevarende erhvervsevnetab. Klagerens øvrige anbringender, herunder tildelingen af seniorpension, kan ikke føre til et andet resultat.