Afvisning af dækning for tåamputation efter stød mod skrivebord på grund af forudbestående diabetes

En forsikringstager med en ulykkesforsikring hos Alka Forsikring anmeldte en skade, hvor han den 13. januar 2022 stødte sin venstre storetå mod et skrivebord. Hændelsen førte til et sår, der udviklede sig til koldbrand, og resulterede i en amputation af tåen den 13. september 2022. Klageren krævede erstatning fra sin ulykkesforsikring, da han mente, at amputationen var en direkte følge af ulykkestilfældet.

Parternes argumenter

Klageren fastholdt, at der var en klar årsagssammenhæng mellem stødet og amputationen. Han argumenterede for, at hans diabetes ikke var den direkte årsag og henviste til en karkirurgisk journal, som viste normal blodforsyning til tåen kort før amputationen. Han kritiserede desuden selskabets lægekonsulents vurdering for at være mangelfuld.

Alka Forsikring afviste dækning med henvisning til, at amputationen skyldtes klagerens forudbestående og svært regulerbare diabetes med følgesygdomme som neuropati (nervebetændelse) og Charcots fod. Selskabet anførte, at et simpelt stød mod en tå normalt ikke fører til amputation, og at skadeforløbet var en konsekvens af klagerens sygdom. De henviste til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.2 om kravet til årsagssammenhæng og afsnit 7, som undtager sygdom fra dækning. Selskabet mente, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at ulykken var den primære årsag til skaden.

Sagens forløb og dokumentation

Selskabet indhentede lægelige oplysninger fra Steno Diabetes Center og andre hospitaler. Journalerne viste, at klageren i lang tid havde haft alvorlige komplikationer til sin diabetes.

Nævnet fandt efter en samlet gennemgang af sagen, at klagerens diabetes var hovedårsagen til amputationen af hans storetå. Derfor kunne selskabets afgørelse om at afvise dækning ikke kritiseres, og klageren fik ikke medhold.

Nævnets begrundelse

Nævnet lagde vægt på flere centrale elementer fra sagens akter:

• Forudbestående lidelser: Allerede et år før det anmeldte ulykkestilfælde, den 19. januar 2021, var klager kendt med smertefulde neuropatisymptomer, høj risikostratificering for fodsår, foddeformiteter og havde tidligere haft fodsår.

• Symptomudvikling: Efter det anmeldte stød mod foden den 13. januar 2022, fremgik det af journalen den 1. februar 2022, at der endnu ikke var sår. Først den 8. februar 2022 blev der konstateret et lille sår, som efterfølgende udviklede sig med nekrose og infektion, hvilket ultimativt førte til amputationen.

• Hændelsens karakter: Nævnet bemærkede, at den anmeldte hændelse – at støde en tå ind i et bord – ikke skønnes at være egnet til at forårsage en amputation af en ellers rask tå. Skadeforløbet og den endelige amputation måtte tilskrives klagerens underliggende sygdom.

• Klagerens generelle helbredstilstand: Journalnotater fra maj og september 2022 beskrev, hvordan klager var meget frustreret over sin dysregulerede diabetes og de mange senkomplikationer, herunder øjenproblemer, gastroparese og neuropatiske smerter. Selskabets lægekonsulent konkluderede den 18. oktober 2022, at amputationen med alt overvejende sandsynlighed skete på baggrund af klagerens sukkersyge.

• Forsikringsbetingelserne: Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 7 dækker ulykkesforsikringen ikke sygdom eller forværring af sygdom som følge af et ulykkestilfælde. Da klagerens diabetes og de deraf følgende komplikationer var den primære årsag til, at et mindre stød udviklede sig til en amputation, var skaden undtaget fra dækning.

Efter en samlet vurdering konkluderede nævnet, at klagerens diabetes var hovedårsagen til amputationen. De argumenter, klageren i øvrigt havde fremsat, kunne ikke føre til et andet resultat.