Knæskade under løb: Tvist om anerkendelse som ulykkestilfælde i ulykkesforsikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Lokal Forsikring G/S om dækning af en knæskade under en ulykkesforsikring. Kernen i sagen er, hvorvidt den pludselige smerte, klageren oplevede i sit knæ under en løbetur, kan anerkendes som et "ulykkestilfælde" i henhold til forsikringsbetingelserne.

Sagsforløb

Klageren fik pludselige smerter i sit højre knæ under en løbetur den 28. maj 2023. Da smerterne ikke forsvandt, opsøgte hun sin læge den 9. juni 2023. Den 18. februar 2024 anmeldte hun skaden til sit forsikringsselskab. Selskabet afviste dækning den 27. marts 2024 med den begrundelse, at der ikke var dokumentation for et ulykkestilfælde. Efter yderligere korrespondance fastholdt selskabet sin afvisning, hvorefter sagen blev indbragt for Ankenævnet.

Klagerens påstande

Klageren kræver erstatning for sin knæskade og anfører, at der var tale om en pludselig hændelse, som er dækket af ulykkesforsikringen. Hun argumenterer for, at hun ikke kan holdes ansvarlig for de specifikke formuleringer i lægejournalen, som ikke er skrevet med en forsikringssag for øje. Hun mener, at det er ordkløveri, når selskabet fokuserer på manglen af ordet "løbetur" i journalen, når sammenhængen om løb er tydelig. At journalen nævner "intet vrid eller andet traume" udelukker ikke, at en anden pludselig, skadesforvoldende hændelse fandt sted under løbeturen.

Selskabets påstande

Lokal Forsikring G/S fastholder afvisningen og anfører, at klageren har bevisbyrden for, at skaden skyldes et ulykkestilfælde. Selskabet henviser til lægejournalen fra 9. juni 2023, hvor det er noteret, at der var "intet vrid eller andet traume", og at smerterne var startet 1,5 uge tidligere. Dette indikerer ifølge selskabet en overbelastningsskade, som er undtaget fra dækning jf. forsikringsbetingelserne, og ikke en pludselig hændelse.

Relevante forsikringsbetingelser

Ankenævnet træffer afgørelse efter stemmeflertallet og giver klageren medhold.

Nævnets flertals afgørelse

Flertallet finder, i overensstemmelse med klagerens oplysninger i skadeanmeldelsen, at hun pådrog sig en meniskskade under en løbetur, da hun pludseligt og uden varsel fik ondt i højre knæ og måtte afbryde løbet. Dette hændelsesforløb vurderes at udgøre et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

Flertallet lægger vægt på, at klagerens beskrivelse ikke er i modstrid med journalnotatet fra 9. juni 2023. Notatet bekræfter, at generne startede ca. 1,5 uge før, og at klageren er vant til at løbe regelmæssigt. Flertallet henviser til Højesteretsdommen U 2018.7 H, hvor det blev fastslået, at ulykkesdefinitionen omfatter en situation, hvor der pludseligt opstår en personskade under løbeaktivitet. Det er ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 1 ikke en betingelse for dækning, at der er sket noget usædvanligt, men blot at hændelsen var pludselig.

Selskabet skal derfor anerkende, at klageren har været udsat for et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet skal herefter opgøre og udbetale eventuel erstatning. En eventuel erstatning skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnets mindretals bemærkninger

Mindretallet bemærker, at bevisbyrden for hændelsen påhviler klageren. Mindretallet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Der lægges vægt på, at de lægelige akter ikke indeholder oplysninger om, at knægenerne opstod ved en pludselig hændelse. Journalen fra 9. juni 2023 anfører "intet vrid eller andet traume" og peger på overbelastning. Først i skadeanmeldelsen den 18. februar 2024 beskrives hændelsen som pludselig. Mindretallet bemærker, at forsikringen undtager skader som følge af overbelastning, der ikke er pludselig.