Ankenævnssag om Erhvervsevnetab og Fibromyalgi: PFA Pensions Afvisning af Dækning

Sagen omhandler en klage fra forsikringstageren mod PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling fra en erhvervsevnetabsforsikring og indbetalingssikring. Klageren, der er diagnosticeret med fibromyalgi i 2011, har oplevet en gradvis forværring af sin tilstand med smerter, koncentrations- og hukommelsesbesvær, især forværret af stress. Dette har medført en betydelig nedsættelse af hendes arbejdsevne.

Sagens forløb og arbejdsprøvning

Klageren, der arbejdede i en administrativ stilling, sygemeldte sig den 30. juni 2023. Forud for dette havde hun i juni 2022 indledt en arbejdsprøvning (REVA-forløb) på sin arbejdsplads for at finde en bæredygtig løsning med skånehensyn. REVA-forløbet, der strakte sig over et år, konkluderede i februar 2024, at klageren bedst kunne fungere med en arbejdstid på 5,5 timer, 3 dage om ugen, suppleret med restitutionsdage (onsdag og fredag) og mulighed for hjemmearbejde samt mere rutineprægede opgaver. Som følge heraf blev klageren tilkendt et fastholdelsesfleksjob pr. 1. juli 2024.

Sygemeldingsperioder

Følgende tabel giver et overblik over klagerens delvise sygemeldingsperioder og arbejdstimer pr. uge:

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: PFA Pension skal anerkende, at hendes erhvervsevne er nedsat med under 50 % og dække løn og pension i henhold til forsikringspolicen. Klageren argumenterer for, at hendes helbredstilstand er forværret, hvilket understøttes af lægenotater og akutte hospitalsbesøg. Hun fremhæver, at stress er en væsentlig faktor, der forværrer hendes fibromyalgisymptomer, og at den grundige arbejdsprøvning samt tilkendelsen af fleksjob bekræfter hendes nedsatte arbejdsevne. Hun har aldrig ønsket at reducere sin arbejdstid, men søgte en løsning for at kunne fastholde sit job.

PFA Pensions påstand: Selskabet har afvist klagerens krav med den begrundelse, at hendes erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen, som krævet i forsikringsvilkårene (pkt. 5.1.1.1.1 og 5.1.1.1.2). PFA anfører, at der ikke er lægelig dokumentation for en væsentlig forværring af klagerens symptomer sammenlignet med tidligere oplysninger fra 2015. Selskabet bemærker, at fibromyalgisymptomer ikke objektivt kan dokumenteres, men finder ikke lægelig dokumentation for, at klageren er ude af stand til at arbejde mere end 50 % af en fuldtidsstilling. PFA fremhæver, at kriterierne for tilkendelse af fleksjob adskiller sig fra forsikringsvilkårenes objektive vurdering af erhvervsevne, som vurderes i forhold til ethvert erhverv.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, og at hun med de rette skånehensyn og den rette fordeling af arbejdstimerne ikke er i stand til at arbejde mere end 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer. Selskabets afgørelse kan derfor ikke kritiseres.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Skånehensyn: Klageren har behov for hjemmearbejde, restitutionsdage og mere rutineprægede opgaver. Disse skånehensyn tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke kan arbejde mere end halv tid. Nævnet bemærker, at klageren tidligere havde et kontorarbejde med stort ansvarsområde og skarpe deadlines, som kunne stresse hende. Det fastholdelsesfleksjob, der er bevilget i klagerens hidtidige virksomhed, imødekommer klagerens skånehensyn, idet opgaverne er mindre krævende og uden væsentlige deadlines.
• Helbredsmæssig forværring: Selvom klageren fik stillet diagnosen fibromyalgi i 2011 og havde symptomer i 2015, ses der ikke beskrevet en sådan helbredsmæssig forværring af klagerens smerter eller kognitive evner, der i sig selv kan begrunde en nedsættelse af arbejdstiden fra fuld tid til 16,5 timer pr. uge. Dette gælder især, når arbejdsopgaverne er tilpasset klagerens skånehensyn. Nævnet bemærker i den forbindelse, at klagerens symptomer og gener i høj grad er baseret på hendes subjektive angivelser.
• Fleksjob vs. forsikringsvilkår: Nævnet understreger, at tilkendelsen af fleksjob ikke i sig selv begrunder en formodning for, at klagerens erhvervsevne er nedsat til under halvdelen. En tilkendelse af fleksjob sker efter andre og bredere kriterier, end når forsikringsdækning ved tabt erhvervsevne skal vurderes. Nævnet henviser til en dom omtalt i Ugeskrift for Retsvæsen (U2007.846H), hvori landsretten udtalte, at det offentliges vurdering af begrænsninger i arbejdsevnen og bevilling af fleksjob med 2/3 løntilskud ikke i sig selv skaber en formodning for, at sagsøgerens generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder. Højesteret nåede til samme resultat og henviste til landsrettens begrundelse.

Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder at hun er bevilget fleksjob – kan ikke føre til et andet resultat.