If Skadeforsikring: Afvisning af ménerstatning efter arbejdsulykke grundet uoverensstemmelse i skadesbeskrivelse

Klageren har en ulykkesforsikring hos If Skadeforsikring og har anmeldt en skade, der skete på arbejdet den 27. november 2019. Sagen omhandler en tvist om dækning for en personskade, hvor der er uenighed om den skadede arm og méngraden.\n\n### Sagens Forløb og Tvistens Kerne\nOprindeligt anmeldte klageren skaden som en arbejdsskade, hvor den første anmeldelse og journalnotater fra skadestuen angav venstre arm. Klageren hævder dog, at der var tale om en tastefejl eller forvirring, og at den faktiske skade skete i højre arm. Dette understøttes ifølge klageren af det efterfølgende behandlingsforløb, herunder operationer og scanninger, som udelukkende omhandlede højre arm.\n\nArbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) afviste at anerkende skaden som en arbejdsskade. Begrundelsen var, at det ikke var dokumenteret, at klageren pådrog sig en skade i højre skulder som følge af hændelsen, og at gener i venstre arm enten var for bagatelagtige eller gået i sig selv. Ankestyrelsen stadfæstede AES' afgørelse og henviste til principmeddelelser om, at den oprindelige forklaring som udgangspunkt lægges til grund, og at den tilskadekomne har bevisbyrden for, at skaden er sket.\n\n### Parternes Påstande og Argumenter\n#### Klagerens Påstande\nKlageren ønsker, at If Skadeforsikring anerkender skaden som dækningsberettiget under ulykkesforsikringen og foretager en ny vurdering af méngraden, der afspejler de reelle følger af skaden. Klageren fastholder, at alle behandlinger og operationer har vedrørt højre arm, og at venstre arm aldrig har fejlet noget. Klageren er endt i et flexjob på 10 timer om ugen som følge af skaden.\n\n#### Selskabets Argumenter\nIf Skadeforsikring fastholder sin afgørelse om ikke at udbetale ménerstatning for gener i højre arm. Selskabet anerkendte oprindeligt, at klageren havde været udsat for en ulykke, og at skaden på venstre arm var omfattet af dækningen. Dog vurderede de ménet til under 5%, hvilket ikke udløser erstatning ifølge forsikringsbetingelserne. Efter klagerens indsigelse og fornyet gennemgang af sagen, herunder afgørelserne fra AES og Ankestyrelsen, afviste If dækning for højre arm skade. Selskabet argumenterer for, at det ikke er dokumenteret, at skaden i højre skulder skyldes hændelsen, og at de tidsnære lægelige oplysninger alene nævner gener i venstre arm. If påpeger, at bevisbyrden for skadens omfang og årsag ligger hos klageren.\n\n### Relevant Dokumentation\nSagen bygger på en række dokumenter, herunder:\n* Arbejdsgivers anmeldelse af arbejdsskaden (12. december 2019): Angiver skade på venstre arm.\n* Hospitalsjournaler (28. november 2019): Beskriver smerter og behandling af venstre arm. Først den 4. marts 2021, over et år efter hændelsen, nævnes gener i højre arm i journalerne.\n* Forsikringsbetingelser: Angiver, at varigt mén skal være 5% eller derover for at udløse erstatning.\n* Afgørelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (17. marts 2023) og Ankestyrelsen (20. september 2023): Begge afviste at anerkende skaden som en arbejdsskade, idet det ikke var godtgjort, at klagerens nuværende gener i højre skulder var en følge af hændelsen. De henviste til, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden.

Ankenævnet for Forsikring har behandlet sagen og træffer følgende afgørelse:\n\n### Ankenævnets Afgørelse\nKlageren får ikke medhold i sin klage.\n\n### Begrundelse for Afgørelsen\nAnkenævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en grundig gennemgang af sagens bilag finder nævnet, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at han den 27. november 2019 kom til skade med højre arm. Ligeledes er det ikke bevist, at han som følge af den anmeldte hændelse har fået et mén på 5% eller derover i venstre arm. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.\n\nNævnet har lagt vægt på følgende forhold:\n* Initial Dokumentation: Det fremgår af arbejdsgiverens skadeanmeldelse af 12. december 2019 og af journalen fra 28. november 2019, at klageren kom til skade med venstre arm. Behandlingsforløbet for venstre arm blev afsluttet den 18. december 2019.\n* Manglende Strakssymptomer i Højre Arm: Der er ingen dokumentation for strakssymptomer for gener i højre arm. Gener i højre arm er først beskrevet i journalen den 4. marts 2021, hvilket er mere end et år efter hændelsen.\n* Tidligere Afgørelser: Nævnet har videre lagt vægt på afgørelserne fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Ankestyrelsen. Begge instanser afviste at anerkende skaden som en arbejdsskade. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede, at det ikke var godtgjort, at klagerens nuværende gener i højre skulder var en følge af hændelsen på arbejdet den 27. november 2019. Ankestyrelsen stadfæstede denne afgørelse og henviste til, at den oprindelige forklaring som udgangspunkt lægges til grund, og at den tilskadekomne har bevisbyrden for, at en skade er sket som følge af en påvirkning eller hændelse på arbejdet. Dette er i overensstemmelse med principperne i Arbejdsskadesikringsloven.