Afslag på udbetaling for kritisk sygdom grundet diagnose før forsikringens ikrafttræden

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod P/F Føroya Livstrygging vedrørende afslag på udbetaling for kritisk sygdom.

Sagens baggrund

Klageren har en gruppelivsforsikring for visse kritiske sygdomme, som trådte i kraft den 1. januar 2020. Klageren har en lang medicinsk historik med hjertesygdomme, herunder:

• Blodprop i hjertet i 1994
• To bypass-operationer i 2004
• Indsættelse af en implanterbar cardioverter defibrillator (ICD) i 2008
• Konstatering af dilateret kardiomyopati i 2008
• Ballonudvidelse i 2015

Klageren ansøgte den 26. oktober 2021 om udbetaling for kritisk sygdom baseret på diagnoser som blodprop i hjertet, bypass-operation, hjerteklapkirurgi, livstruende hjerterytmeforstyrrelse med ICD-enhed, aortasygdom og kronisk hjertesvigt. I sin ansøgning oplyste klageren, at han havde været syg siden 1994.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens repræsentant har anført, at klageren har hjertesvigt og aldrig har fået udbetalt erstatning for sin sygdom, og at han mener at have ret til et engangsbeløb for alvorlig sygdom.

Selskabet har afvist at yde sum for kritisk sygdom. Selskabets begrundelse er, at de diagnosticerede sygdomme er fra før forsikringens ikrafttræden, og derfor ikke er dækningsberettigede ifølge forsikringsbetingelsernes § 2, stk. 1.

Relevant dokumentation

Nævnet har modtaget og gennemgået følgende bilag:

• Klagerens anmeldelse til selskabet af 26. oktober 2021
• Journaloplysninger fra hospitalet
• Udtalelse fra hjertelæge af 1. oktober 2021
• Erklæring fra kommunelæge modtaget den 11. november 2021 (inkl. dansk oversættelse)
• Dansk oversættelse af dele af journal fra sygehus
• Aftale mellem det tidligere forsikringsselskab og det nuværende forsikringsselskab af 13. januar 2020 (inkl. oversættelse)
• Forsikringsbetingelser af 1. januar 2014

Af forsikringsbetingelserne af 1. januar 2014 fremgår det, at:

• § 1 definerer kritisk sygdom, herunder de diagnoser klageren har søgt dækning for (B. Blodprop i hjertet, C. Bypass-operation, D. Hjerteklapkirurgi, E. Livstruende hjerterytmeforstyrrelse med indsættelse af ICD-enhed, F. Aortasygdom, Y. Kronisk hjertesvigt).
• § 2, stk. 1 fastslår, at det er en betingelse for dækning af kritisk sygdom, at sygdommen diagnosticeres i forsikringstiden. Diagnoser, der stilles inden forsikringen træder i kraft, er ikke dækket.

Af aftalen mellem det tidligere og nuværende forsikringsselskab af 13. januar 2020 fremgår det, at diagnoser stadfæstet på overtagelsesdagen (1. januar 2020) eller senere kommer ind under gruppelivsforsikringen hos det nuværende selskab. Diagnoser stadfæstet før overtagelsesdagen kommer under det tidligere selskab. Aftalen indeholder også forældelsesfrister for meddelelse af diagnose til det tidligere selskab.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at udbetale sum for kritisk sygdom. Nævnet lægger vægt på, at forsikringsdækningen for kritisk sygdom trådte i kraft den 1. januar 2020. Klagerens diagnoser er stillet forud for denne dato. Forsikringen dækker ikke diagnoser, der er stillet inden forsikringens ikrafttræden, jf. forsikringsbetingelsernes § 2, stk. 1. Som følge heraf får klageren ikke medhold i sin klage.