Afslag på dækning ved kritisk sygdom: Kræfttilbagefald og syvårsregel

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende dækning under en forsikring for visse kritiske sygdomme.

Sagens baggrund

Klageren er omfattet af en pensionsordning hos Danica Pension, oprettet den 1. august 2020, som inkluderer dækning ved visse kritiske sygdomme. Det fremgår af sagens oplysninger, at klageren tidligere fik diagnosticeret prostatakræft i marts 2018, før forsikringen trådte i kraft. I maj 2024 blev klageren igen diagnosticeret med lymfekræft omkring prostata, hvilket klageren anser for at være den samme lidelse.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling af forsikringssummen, mindst 75% af beløbet, som følge af kræftsygdommen. Klageren anfører, at sygdommen er den samme, uanset den tidsmæssige forskel, og at han ikke havde indflydelse på forsikringsaftalens indhold, da den blev oprettet via hans arbejde. Han mener desuden, at selskabet var informeret om hans kræftforløb fra 2018, da forsikringen blev tegnet.

Selskabets påstand: Selskabet har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne. Deres hovedargumenter er:

• Klageren fik diagnosticeret prostatakræft i 2018, før han var omfattet af forsikringen.
• Der er ikke gået mindst syv år mellem kræftdiagnoserne, da tilbagefaldet blev konstateret i 2024. Forsikringsbetingelserne angiver, at der skal være gået mindst syv år siden behandlingen for den første sygdom blev afsluttet, og der ikke er konstateret tilbagefald i den periode, for at dækning kan udbetales ved en tidligere kræftsygdom.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på Danica Pensions almindelige forsikringsbetingelser nr. 110-78 pr. 1. april 2024, som definerer dækningsberettigende diagnoser og undtagelser. Det fremgår af betingelserne, at forsikringen som udgangspunkt ikke dækker sygdomme, der er diagnosticeret før forsikringens ikrafttræden. For kræftsygdomme er der en særlig undtagelse, der tillader dækning, hvis der er gået mindst syv år siden behandlingen for den første sygdom blev afsluttet, og der ikke er konstateret tilbagefald i denne periode. Journaloplysninger fra 2018 bekræfter diagnosen prostatakræft, og en Multidisciplinærteam konference fra juni 2024 samt en canceranmeldelse fra juli 2024 bekræfter tilbagefaldet.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist at opfylde betingelserne for dækning under forsikringen for visse kritiske sygdomme. Nævnet har lagt vægt på, at diagnosen for tilbagefald af kræftsygdommen i hvert fald blev stillet den 11. juli 2024. Da den oprindelige diagnose af kræft blev stillet den 22. marts 2018, er der således ikke gået mindst syv år mellem diagnosticeringerne, som forsikringsbetingelserne kræver for at udbetale dækning ved tilbagefald af en tidligere kræftsygdom. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.