Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom efter tilbagefald af kræft

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling for kritisk sygdom (kræft) fra Danica Pension, efter at hun i 2022 blev diagnosticeret med en genopblusset kræftsygdom.

Sagens baggrund

Forsikringstageren fik i 2017 konstateret brystkræft og modtog udbetaling fra en anden gruppelivsforsikring. Denne tidligere forsikring havde en karenstid på 10 år for gentagen kræft. I 2021 tegnede forsikringstageren en ny pensionsordning hos Danica Pension, som inkluderede dækning for visse kritiske sygdomme. Hun oplyste om sin tidligere kræftsygdom via en helbredserklæring og spurgte specifikt ind til dækning ved eventuel tilbagevenden af sygdommen. Den 9. december 2022 blev hun diagnosticeret med uhelbredelig kræft som følge af metastaser fra den tidligere brystkræft.

Forsikringstagerens påstande og argumenter

Forsikringstageren hævder, at hun blev oplyst af Danica Pension om, at hun ville være dækket, selvom hun tidligere havde haft kræft. Hun mener, at Danica var fuldt ud vidende om hendes helbredshistorik og burde have informeret hende om, at dækningen for kritisk sygdom var en gruppeordning administreret af den tidligere gruppelivsforsikring, og at dennes 10-års regel for genudbetaling derfor gjaldt. Hun kritiserer, at denne information ikke var tydeligt fremhævet i den 72 sider lange dækningsoversigt, som hun først modtog næsten en måned efter aftalens ikrafttræden. Hun anfører, at hun direkte spurgte ind til dækning ved tilbagefald og fik et svar, hun tolkede som en bekræftelse på dækning.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension har afvist kravet om udbetaling. Selskabet anfører, at forsikringstageren blev diagnosticeret med kræft forud for forsikringstidens begyndelse. De bestrider at have givet vildledende oplysninger og henviser til forsikringsbetingelserne, som klart angiver, at dækning for kritisk sygdom er betinget af, at diagnosen stilles i forsikringstiden. For en ny kræftdiagnose efter en tidligere, kræves det, at der er gået mindst 10 år siden den første diagnose, hvilket ikke var tilfældet her. Selskabet påpeger, at dækningen for kritisk sygdom var en obligatorisk minimumsdækning, og at forsikringstagerens spørgsmål var upræcist og ikke entydigt målrettet KS-dækningen.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Danica Pensions afvisning af at udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom. Afgørelsen er baseret på forsikringsbetingelsernes § 7, som fastslår, at forsikringen ikke dækker diagnoser, der er stillet eller behandlet for inden forsikringstidens begyndelse. Nævnet bemærker, at denne undtagelsesbestemmelse er sædvanlig.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 7 A, at der kun er ret til udbetaling for en ny kræftdiagnose, hvis der er gået mindst 10 år, siden den første kræftdiagnose blev stillet. I dette tilfælde var der kun gået cirka 4 år siden den oprindelige kræftdiagnose, hvilket betyder, at betingelsen for dækning ikke var opfyldt.

Nævnet finder ikke, at klageren har bevist, at selskabet eller dets medarbejder har givet vildledende oplysninger af en sådan karakter, at det har skabt en berettiget forventning hos klageren om ret til udbetaling. Selskabets e-mail af 24. august 2021, hvor der blev svaret, at der ikke ville være klausuler eller andet på ordningen baseret på helbredsskemaet, besvarede efter nævnets opfattelse ikke reelt klagerens specifikke spørgsmål om dækning ved tilbagefald af en tidligere kræftsygdom. Svaret gav heller ikke tilsagn om forsikringsdækning ud over, hvad der fremgik af forsikringsbetingelserne. Selvom selskabet burde have svaret mere fyldestgørende, ændrer dette ikke ved afgørelsen, da forsikringsbetingelserne var klare.