Tvist om dækningsomfang af tandforsikring efter skift fra gruppeforsikring til fortsættelsesforsikring

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AmTrust International Underwriters DAC, repræsenteret ved MMA Tandforsikring, vedrørende dækningsomfanget af en tandforsikring efter skift fra en gruppeforsikring til en fortsættelsesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var oprindeligt dækket af en gruppeforsikring gennem sin arbejdsgiver, som inkluderede fuld dækning for tandbehandlinger som en krone. Efter at have opsagt sin ansættelse i april 2023, valgte klageren at fortsætte sin tandforsikring hos MMA gennem en såkaldt 'fortsættelsesforsikring', som trådte i kraft den 1. maj 2023. Klageren anmeldte en skade for en kronebehandling i juni 2024, med en udgift på 6.500 kr. MMA godtgjorde dog kun 3.400 kr. ifølge deres gældende ydelsesliste for fortsættelsesforsikringen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at han skulle have været fuldt ud godtgjort for sin tandbehandling i henhold til vilkårene for sin oprindelige gruppeforsikring, hvilket svarer til en forskel på ca. 4.000 kr. Han argumenterer for, at MMA's betegnelse af den nye dækning som en 'fortsættelsesforsikring' med 'forbedrede vilkår' var vildledende. Klageren forstod dette som en garanti for, at dækningen som minimum ville være lige så god som den tidligere gruppeforsikring, hvis ikke bedre. Han hævder, at han traf økonomiske beslutninger baseret på denne misvisende information og at selskabet har indrømmet at have kommunikeret falsk information.

Selskabets argumenter

MMA fastholder, at de har informeret klageren tilstrækkeligt om forsikringsbetingelser og dækninger for 'fortsættelsesforsikringen' både før og efter køb. De henviser til, at forsikringsbetingelser og ydelseslister var tilgængelige på deres hjemmeside inden køb, og at en købsbekræftelse via e-mail inkluderede disse dokumenter. Selskabet påpeger, at fornyelsesmails, der nævnte 'sproglige præciseringer' og 'forbedret ydelsesliste', refererede til forbedringer inden for den eksisterende fortsættelsesforsikring og ikke i forhold til den tidligere gruppeforsikring. MMA anfører desuden, at klageren, gennem tidligere interaktioner med deres hjemmeside og anmeldelse af skader via sin ægtefælles familiedækning, burde have et godt kendskab til, hvor information om dækninger findes, og at forskellige produkter kan have forskellige dækninger.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet finder ikke grundlag for at statuere, at selskabet har ydet en så mangelfuld rådgivning ved salget af fortsættelsesforsikringen, at selskabet kan pålægges et erstatningsansvar for at yde dækning i videre omfang end det, der følger af forsikringsaftalen.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Det er klageren, der skal bevise, at selskabet har ydet mangelfuld rådgivning, der medfører erstatningsansvar.
• Det er normalt, at en fortsættelsesforsikring er dyrere og/eller har en anderledes dækning end den tidligere gruppeforsikring.
• Selskabet anbefalede i brevet af 18/4 2023 klageren at læse materialet grundigt igennem og kontrollere, at oplysningerne og dækningerne var korrekte, samt at kontakte selskabet, hvis noget ikke stemte med forventningen. En sådan opfordring ville være unødvendig, hvis de to produkter havde identiske dækninger.
• Selskabets mail af 31/5 2023, der blev sendt en måned efter forsikringens ikrafttræden, vedrørte fornyelse af klagerens eksisterende fortsættelsesforsikring pr. 1/7 2023. Oplysningerne om "forbedret ydelsesliste" skal derfor forstås i forhold til den fortsættelsesforsikring, klageren hidtil har haft, og ikke i forhold til den tidligere gældende gruppeforsikring.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.