Afgørelse om afslag på erhvervsevnetabsdækning grundet manglende dokumentation for tilstrækkelig erhvervsevnenedsættelse

Klageren har anmeldt tab af erhvervsevne til PFA Pension som følge af nervebetændelse og søger økonomisk kompensation. PFA Pension har afvist dækning.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der har været ansat siden 2013 med en pensions- og forsikringsordning hos PFA Pension, ansøgte om forsikringsdækning for tab af erhvervsevne den 4. juni 2023. Første sygedag var 23. november 2022, og symptomer på nervebetændelse opstod første gang 1. september 2019. PFA Pension afviste dækning med henvisning til, at der ikke var en klar forværring i klagerens tilstand op til sygemeldingen, og at klageren angiveligt havde arbejdet fuld tid indtil oktober 2022. PFA mente desuden, at det ikke var lægeligt dokumenteret, at klageren ikke kunne varetage et arbejde på over halv tid med skånehensyn.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren er uenig i PFA's sagsfremstilling og vurdering, især at tidligere stressrelaterede sygdomsperioder er inddraget. Klageren fastholder, at der var en gradvis nedtrapning af arbejdstiden fra 37 timer til 16-18 timer ugentligt fra 1. oktober 2021 frem til sygemeldingen 1. november 2022. Klageren anfører, at hans erhvervsevne er nedsat med 50% eller mere, og at afdækningen af hans erhvervsevne skete før anmeldelsen til PFA. Han mener, at hans arbejdsgiver har udvist betydelig fleksibilitet og imødekommenhed, og at det er vanskeligt at forestille sig en jobfunktion, der bedre kunne imødegå hans skånebehov.

Sygdomsforløb og jobafklaring

Klageren påbegyndte udredning for nervebetændelse i 2019. Efter en kort sygemelding i 2018 (stress) arbejdede han fuld tid fra februar 2019. Fra august 2021 blev arbejdsopgaver og -tid gradvist tilpasset, og fra 1. oktober 2021 skete en nedtrapning af arbejdstiden til 16-18 timer ugentligt. Den 1. november 2022 blev klageren deltidssygemeldt og indgik i et jobafklaringsforløb via kommunen fra februar 2023. En konsulentvirksomheds rapport af 2. maj 2023 beskrev, at klageren var deltidssygemeldt til 16-18 timer ugentligt og ønskede et fastholdelsesfleksjob.

Lægelige oplysninger beskriver en kronisk, uhelbredelig lidelse med konstante, sviende smerter, der påvirker dagligdagen og begrænser sociale aktiviteter. Rehabiliteringsteamet indstillede klageren til et fastholdelsesfleksjob den 30. maj 2023, hvor det blev vurderet, at han maksimalt kunne arbejde 18 timer ugentligt med 100% effektivitet, fordelt over tre dage med to hviledage.

Forsikringsbetingelser

Ifølge PFA's forsikringsbetingelser er dækning for tab af erhvervsevne betinget af, at den forsikredes helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst 50%, og den økonomiske erhvervsevne med mindst 10%, efter en karensperiode på tre måneder. Bedømmelsen sker ud fra en helhedsvurdering af helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse i forhold til ethvert erhverv.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne er nedsat i en dækningsberettigende grad. Nævnet har lagt vægt på, at klageren har arbejdet 18 timer om ugen med 100% effektivitet, hvilket i det alt væsentlige svarer til halv tid.

Det fremgår af rehabiliteringsteamets indstilling, at klageren har skånehensyn i form af struktur og forudsigelighed uden psykiske belastninger, arbejdstid om formiddagen, mulighed for hjemmearbejde, fleksibel arbejdstid samt mulighed for pauser, hvil og stillingskift imellem gå, stå og sidde. Disse skånehensyn tilsiger efter nævnets opfattelse ikke, at klageren ikke kan arbejde mindst halv tid, herunder henset til at klageren kan arbejde 18 timer om ugen med 100% effektivitet.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.