Afslag på udbetaling af erhvervsevneforsikring grundet manglende dokumentation for nedsat erhvervsevne

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling fra en erhvervsevnetabsforsikring. Forsikringstageren har anmodet om udbetaling grundet sin helbredsmæssige situation, mens PFA Pension har afvist kravet med henvisning til, at forsikringstageren ikke har dokumenteret en tilstrækkelig nedsættelse af sin generelle erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt den 2. marts 2023 med en svær kronisk stresstilstand og udbrændthed. Efter udredning hos egen læge og neurologisk afdeling blev det noteret, at prognosen for reaktivering var ringe. Jobcentret anbefalede klageren at søge seniorpension, som hun blev tilkendt pr. 1. januar 2024. Tidligere i 2016 havde klageren oplevet en forbigående blodprop i hjernen (TCI).

Lægelige og kommunale akter blev indhentet til sagens behandling. En MR-scanning af hjernen fra oktober 2022 viste normale forhold uden påviselig patologi. En neuropsykologisk undersøgelse fra december 2022 konkluderede upåfaldende kognitivt funktionsniveau, ingen tegn på organisk betinget kognitiv reduktion, men mistanke om belastningsreaktion. En generel helbredsattest fra juli 2023 diagnosticerede kronisk stresstilstand i svær grad, generel arteriosklerose og tidligere TCI, med en prognose om ingen udsigt til væsentlig ændring af dagligt funktionsniveau og ingen resterhvervsevne fra et lægefagligt synspunkt.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens anbringender

Klageren ønsker udbetaling fra sin forsikring hos PFA Pension på grund af sin helbredsmæssige situation. Hun mener at have indsendt al nødvendig dokumentation fra lægefaglige instanser og jobcentret. Hun undrer sig over, at PFA ikke har kontaktet hendes psykolog, som hun har gået hos i længere tid.

PFA's anbringender

PFA Pension har afvist udbetalingen med den begrundelse, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat til en tredjedel eller derunder. Selskabet henviser til pensionsvilkårenes punkt 5.1.1.1, som fastslår, at erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettiget grad, hvis PFA vurderer, at den forsikredes evne til at udføre arbejde er nedsat til en tredjedel eller derunder, og den forsikrede ikke længere er i stand til at tjene mere end en tredjedel af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Bedømmelsen sker ud fra en generel, ikke individuel, målestok i forhold til alle erhverv.

PFA anfører, at klagerens helbredstilstand var stationær/stabiliseret ved udløbet af karensperioden den 1. juli 2023. Selskabet mener, at de lægelige og kommunale oplysninger ikke beskriver psykiske lidelser, objektive fund eller gener, der er uforenelige med varetagelse af et psykisk skånsomt arbejde på mere end en tredjedel af en normal fuldtidsansættelse. PFA bemærker, at klageren har været i stand til at arbejde væsentligt over en tredjedel tid i flere år efter sin TCI i 2016, og at lægens vurdering i helbredsattesten af 21. juli 2023 skal læses i lyset af ansøgningen om seniorpension og afviger fra objektive fund og tidligere lægevurderinger. Endvidere påpeger PFA, at seniorpension tilkendes på mindre restriktive vilkår end førtidspension og vurderes ud fra senikeste beskæftigelse, ikke det bredere arbejdsmarked. Det påhviler forsikrede at dokumentere et dækningsberettigende erhvervsevnetab.

Klageren får ikke medhold i sin klage.Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 efter udløb af karensperioden den 1. juli 2023. Det er klagerens ansvar at dokumentere et dækningsberettigende erhvervsevnetab i henhold til forsikringsbetingelserne.Nævnet har lagt vægt på, at klageren med de rette skånehensyn vurderes at kunne varetage et job på det brede arbejdsmarked på 1/3 tid. De lægelige og kommunale oplysninger beskriver ikke helbredsmæssige gener, der er uforenelige hermed. Der er ingen objektive fund, der understøtter en nedsættelse af erhvervsevnen i den krævede grad. Den neuropsykologiske undersøgelse af 21. december 2022 viste et upåfaldende kognitivt funktionsniveau uden tegn på organisk betinget kognitiv reduktion, men med mistanke om en belastningsreaktion.Nævnet bemærker desuden, at klagerens seneste arbejde som selvstændig, der omfattede både klientarbejde og administrative opgaver, stiller væsentligt flere krav end en ansættelse på det brede arbejdsmarked på nedsat tid med tilgodesete skånehensyn. Endelig er det afgørende, at en kommunal tilkendelse af seniorpension sker ud fra andre kriterier end vurderingen i forsikringssagen, herunder om borgeren er i stand til at arbejde mindst 15 timer om ugen i sit seneste job. I forsikringssagen skal klagerens erhvervsevne derimod vurderes i forhold til det brede arbejdsmarked.