Afvisning af ulykkesforsikringsdækning for ankelskade: Manglende årsagssammenhæng

Sagen omhandler en klage over TJM Forsikrings afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en skade i klagerens højre fod/ankel. Klageren anmeldte skaden den 21. juli 2019, opstået den 16. oktober 2018, hvor hun angiveligt snublede op ad en trappe og fik et smæld i anklen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren er utilfreds med selskabets afvisning af at anerkende et varigt mén på 5% i højre ankel, på trods af lægefaglige udtalelser. Hun anfører, at hendes højre ankel var normal før hændelsen i 2018, men nu har kroniske smerter efter fire operationer. Klageren ønsker at opnå retfærdighed og mener, at hun har betalt for en ydelse, som selskabet nu underkender. Hun henviser til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i en arbejdsskadesag har anerkendt skaden som en arbejdsskade og fastsat det varige mén til 10% (tidligere 5%).

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har afvist dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens aktuelle gener. Selskabet har indhentet sygehusjournaler og journaler fra klagerens egen læge. De har også modtaget sagsakter fra AES, som i en vejledende udtalelse for den private erstatningssag har vurderet klagerens varige mén til mindre end 5% grundet manglende årsagssammenhæng. Selskabet bemærker, at der er forskel på vurderingen af arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringssager, idet arbejdsskadesager vurderes efter Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1, mens private ulykkesforsikringssager reguleres efter forsikringsaftalen, hvor bevisbyrden påhviler skadelidte.

Forsikringsbetingelser og medicinsk dokumentation

Ifølge forsikringsbetingelserne dækker ulykkesforsikringen følger af et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Forsikringen dækker ikke, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af følger skyldes tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.

Medicinsk dokumentation viser, at klageren den 16. oktober 2018 pludseligt fik ondt i højre ankel, da hun gik, og benægtede yderligere traume. Røntgenundersøgelse af 2. november 2018 viste ingen tegn på fraktur eller luksation, men bløddelshævelse. En MR-scanning af 21. januar 2019 viste synovit langs peroneussenerne, men normale ledbånd og brusk, foreneligt med forstuvning. En ultralydsundersøgelse af 17. april 2019 viste læsion i det calcaneofibulære ligament, men normale peroneussener. AES's lægefaglige vurdering er, at hændelsen ikke var egnet til at medføre varige gener i en ellers rask fod, og at der er tale om irritation og subluksation af peroneussenerne, som ikke med overvejende sandsynlighed er traumatisk betinget.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem hændelsen den 16. oktober 2018 og generne i højre fod. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet bemærker, at afgørelsen i arbejdsskadesagen ikke kan føre til et andet resultat, idet der er forskel på vurderingen af arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringssager. I arbejdsskadesager sker vurderingen efter Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, hvor der er formodning for, at et påvist varigt mén er en følge af en arbejdsskade, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod. I private ulykkessager reguleres parternes rettigheder af Forsikringsaftaleloven, og det er klageren, der har bevisbyrden for, at der er årsagssammenhæng mellem hændelsen og generne.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i relation til forsikringssagen har udtalt, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener, og at hændelsen ikke er egnet til at medføre en påvirkning, som kan give varige gener i en ellers rask fod. AES vurderer, at der er tale om irritation og subluksation af peroneussenerne, som ikke med overvejende sandsynlighed er traumatisk betinget.

Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af skadestueepikrise af 16. oktober 2018, at klageren pludseligt fik ondt i højre ankel, da hun gik, og at hun ikke oplyste om yderligere traume. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.