PFA Pension: Afslag på fuld dækning af advokatomkostninger i sag om erhvervsevnetab og kritisk sygdom

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning af advokatomkostninger i forbindelse med forsikringstagerens krav om udbetaling ved tab af erhvervsevne og kritisk sygdom.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren havde en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne og visse kritiske sygdomme. I 2022 skiftede hun job og pensionsordning, hvorefter hun ansøgte om udbetaling ved tab af erhvervsevne. PFA Pension afviste oprindeligt ansøgningen med den begrundelse, at forsikringstageren ikke havde angivet korrekte oplysninger om sit helbred i forhold til fleksjob ved en bestandsoverdragelse i 2014. Dette medførte en ændring af hendes forsikringsdækning.

I maj 2023 blev forsikringstageren diagnosticeret med leukæmi og anmeldte kritisk sygdom. PFA Pension afviste også dette krav i juni 2023, da diagnosen ikke opfyldte betingelserne i forsikringsvilkårene (ikke i accelereret fase eller blastkrise).

Forsikringstageren antog en advokat til at håndtere sagen. Advokaten gjorde gældende, at PFA Pension ikke kunne påberåbe sig de urigtige oplysninger om fleksjob, og at forsikringstageren var berettiget til løbende ydelser og præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne fra 1. juni 2022. Subsidiært blev der påstået ret til udbetaling af en invalidesum.

Selskabets reaktion og ændrede vurdering

Efter advokatens henvendelse anerkendte PFA Pension den 26. april 2024, at der ikke var grundlag for at ændre forsikringsdækningen på baggrund af urigtige oplysninger. Selskabet anerkendte, at forsikringstagerens helbredsmæssige erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, og at hun derfor var berettiget til indbetalingssikring med tilbagevirkende kraft fra 1. juni 2022. PFA fastholdt dog, at forsikringstageren ikke var berettiget til løbende ydelser, da hendes økonomiske erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 10 procent, og heller ikke til en engangsudbetaling, da hendes erhvervsevne ikke var varigt nedsat med to tredjedele i mindst et år.

Tvisten om advokatomkostninger

Forsikringstagerens samlede advokatomkostninger beløb sig til 41.000 kr. PFA Pension havde udbetalt 10.000 kr. til dækning af rimelige og nødvendige advokatomkostninger i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3. Forsikringstageren kræver dækning af de resterende 31.000 kr. Hun anfører, at sagen var kompliceret og omfattende, hvilket nødvendiggjorde advokatbistand, og at advokatens arbejde har bidraget til en korrekt sagsbehandling og ført til ændringer i selskabets vurdering af hendes forsikringsdækning.

PFA Pension fastholder, at de allerede udbetalte 10.000 kr. er tilstrækkelige, da advokatens arbejde hverken har været rimeligt eller nødvendigt ud over dette beløb. Selskabet påpeger, at forsikringstageren ikke klagede over afgørelsen vedrørende kritisk sygdom, og at selskabet allerede den 5. juli 2023 – før advokatens indtræden – havde anerkendt, at erhvervsevnen var nedsat med halvdelen. Selskabet mener, at advokatens henvendelse alene medførte, at selskabet frafaldt at gøre urigtige oplysninger gældende, hvilket var en naturlig følge af den omgjorte afgørelse om indbetalingssikring. Selskabet henviser også til Forsikringsaftaleloven § 8 vedrørende reklamation.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens udgift til advokatens arbejde med sagen om kritisk sygdom, idet klageren efter det oplyste ikke har klaget over selskabets afgørelse af 23/6 2023. Advokatens arbejde ses ikke at have medført et mere gunstigt resultat for klageren.

Nævnet finder, at selskabet skal dække yderligere 10.000 kr. inkl. moms for så vidt angår advokatens arbejde med sagen om erhvervsevnetab/urigtige oplysninger.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på sagens karakter og kompleksitet, herunder at advokaten har indhentet og gennemgået sagsakter, lægelige akter og forsikringsordninger mv.

Nævnet har også lagt vægt på, at advokatens arbejde førte til, at selskabet den 26/4 2024 anerkendte, at der ikke var grundlag for at ændre forsikringsdækningen på baggrund af urigtige oplysninger, og at klageren fik indbetalingssikring pr. 1/6 2022.

Selskabet, PFA Pension, skal dække yderligere 10.000 kr. inkl. moms for så vidt angår sagen om erhvervsevnetab/urigtige oplysninger. Beløbet forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren får i øvrigt ikke medhold.