Afslag på retshjælpsdækning efter Retslægerådets udtalelse vedrørende bruskskade efter knæskalsbrud

Sagen omhandler en klage fra forsikringstageren mod TJM Forsikring vedrørende afslag på fortsat retshjælpsdækning til en retssag mod Ankenævnet for Patienterstatningen. Tvisten drejer sig om dækning af sagsomkostninger i forbindelse med en behandlingsskade og varigt mén efter en knæoperation.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig en knæskade i februar 2019, som førte til flere operationer, herunder isættelse og fjernelse af skruer. Klageren hævder, at en bruskskade (grad IV, senere grad III) opstod som følge af de isatte skruer og fejlbehandling. Patienterstatningen og Ankenævnet for Patienterstatningen har tidligere afvist godtgørelse for varigt mén over 5% relateret til behandlingsskaden, idet de primære gener tilskrives selve bruddet og ikke behandlingen. De anerkendte dog en behandlingsskade og mindre erstatning for helbredelsesudgifter.

Retslægerådet blev inddraget og udtalte den 15. november 2023, at bruskdefekten med over 50% sandsynlighed er en følge af frakturen, og at bruskforandringerne med mindre end 50% sandsynlighed stammer fra de indsatte skruer. Retslægerådet fandt ingen nye lægelige oplysninger, der ændrede vurderingen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker fortsat retshjælpsdækning for at føre sagen i retten og få dækket yderligere sagsomkostninger, anslået til ca. 50.000 kr. Klageren argumenterer for, at Retslægerådets udtalelse er forkert, og at der er nye oplysninger i sagen, herunder muligheden for at indkalde en speciallæge som vidne. Klageren mener, at forsikringen ikke har udtømt alle muligheder for at opnå et gunstigt resultat og udtrykker skuffelse over, at sagen lukkes ned.

Selskabets påstande: TJM Forsikring afviste yderligere retshjælpsdækning den 12. april 2024. Selskabet begrunder afvisningen med, at der ikke længere er en "rimelig grund" til at føre sagen, da Retslægerådets udtalelse og de tidligere afgørelser fra Patienterstatningen og Ankenævnet for Patienterstatningen indikerer, at klageren ikke har udsigt til at vinde sagen. Selskabet har dækket omkostningerne frem til Retslægerådets udtalelse og henviser til forsikringsbetingelsernes krav om "rimelig grund" samt nævnspraksis.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter og vurderinger:

Selskabet henviser til sine forsikringsbetingelser, specifikt punkt 3.2 og 7.a, som omhandler kravet om "rimelig grund" for at føre en sag og dækningsomfanget af omkostninger. Klageren har fremlagt korrespondance med sin tidligere advokat, der udtrykker uforståelse over forsikringens afslutning af sagen.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af yderligere retshjælpsdækning.

Selskabet gav oprindeligt tilsagn om retshjælpsdækning i 2021 baseret på de oplysninger, der forelå på daværende tidspunkt. Det var selskabets vurdering, at der på dette grundlag fortsat var tvivl om sagens udfald, hvilket kom klageren til gode.

Efterfølgende, med Retslægerådets udtalelse af 15. november 2023, er der tilkommet nye oplysninger i sagen. Retslægerådet har udtalt, at bruskdefekten med mere end 50 procent sandsynlighed er en følge af frakturen, og at de beskrevne bruskforandringer med mindre end 50 procent sandsynlighed stammer fra de indsatte skruer. Røntgenbilleder fra februar og maj 2019 bekræfter, at bruskdefekten er en følge af frakturen og ikke af behandlingen.

Nævnet lægger vægt på, at der efter Retslægerådets udtalelse ikke ses at være fremkommet væsentlige nye lægelige oplysninger, der giver grundlag for at antage, at klageren vil kunne opnå et andet og mere gunstigt resultat ved domstolene. Dette er i overensstemmelse med gældende praksis fra Ankenævnet for Forsikring, som viser, at domstolene i høj grad læner sig op ad Retslægerådets udtalelser i sager mod Patienterstatningen.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne (punkt 3.2 og 7.a), at det er en betingelse for dækning, at der er rimelig grund til at indbringe tvisten for en domstol, og at udgifter afholdt uden rimelig grund ikke er dækket. Denne rimelige grund skal vurderes ud fra, om klageren har udsigt til at vinde sagen i retten, også efter modtagelse af nye oplysninger.

Nævnet henviser til Retshjælpsforsikringen af Michael Wiisbye (side 97-98, afsnit 5.6), hvoraf det fremgår, at et selskab er berettiget til at meddele, at det ikke længere vil yde dækning, hvis sagen udvikler sig således, at det på et tidspunkt står klart, at den ikke længere kan antages at føres med rimelig grund. Dette forudsætter dog, at selskabet betaler alle omkostninger, der indtil da er påløbet sagen. Selskabet har i denne sag dækket omkostningerne frem til Retslægerådets udtalelse.

Da der ikke længere foreligger rimelig grund til at føre sagen for retten, og da klageren ikke har udsigt til et gunstigt resultat, var selskabet berettiget til at afvise yderligere dækning. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

For godtgørelse af varigt mén efter behandlingsskade henvises til Erstatningsansvarsloven § 4. For fastsættelse af erstatning for behandlingsskade henvises til Klage- og erstatningsloven § 24, stk. 1.